Skip to content

Urīnizvadkanāla sašaurinājums – uretras striktūra. Terapijas izaicinājums!

Urīnizvadkanāla sašaurinājums jeb uretras striktūra ir saražģīta un komplicēta saslimšana, ņemot vērā ne tikai pacienta sūdzības, kas ir saistītas ar kādu citu priekšdziedzera saslimšanu, piemēram, priekšdziedzera labdabīgu hiperplāziju, prostatītu un priekšdziedzera vēzi, bet arī saslimšanas daudzveidīgo etioloģiju, tā ka šīs saslimšanas terapija ir tikai ķirurģiska. Tādēļ ir svarīgi rūpīgi izmeklēt pacientu, lai uzstādītu pareizu diagnozi un rezultātā izvēlētos piemērotu un atbilstošu terapiju. Ķirurģiskās terapijs metodes ir dažādas un šobrīd visbiežāk izmantotā ķirurģiskā metode ir urīnizvadkanāla bužēšana jeb dilatācija un minimāli invazīva endoskopiska iekšējā uretrotomija. Šīs terapijas rezultātā pozitīvu rezultātu novēro 50-80% pacientiem ar uretras striktūras saslimšanu.  Biežāk veiksmīgāku terapijas rezultātu vēro pacientiem, kuriem uretras striktūra ir idiopātiskas izcelsmes un arī recidīvu novēro retāk. Striktūras recidīvs agrīnāk un biežāk attīstās gadījumos, kad striktūras garums ir lielāks par 1 cm, veiktas vairākas uretrotomijas un ir attīstījusies plaša spongiofibroze [1,2].

Izzinot uretras striktūras etioloģiju, rodas iespēja identificēt šīs saslimšanas riska faktorus, un gadījumos, kad šī saslimšana ir attīstījusies izvēlēties atbilstošako terapijas taktiku katram pacientam individuāli. Ir pieejamas dažādas terapijas iespējas un ne tikai plaši izmantotā uretras bužēšana un vairākkārtējas endoskopiskas uretrotomijas, bet arī uretroplastija, kā rezutātā ir daudz lielākas iespējas uzlabot pacientu dzīves kvalitāti, samazināt apakšējo urīnceļu simptomātiku un samazināt hospitalizācijas reižu skaitu. Terapijas efektivitāte ir atkarīga no striktūras etioloģiskiem faktoriem, striktūras lokalizācijas vietas un garuma, iepriekš saņemtās terapijas, uretras un periuretrālo audu izmaiņām pacientiem pēc mazā iegurņa vai starpenes rajona traumām [1].

Urīnizvadkanāla anatomija.

Lai izprastu uretras striktūras saslimšanu un to variablo sašaurinājuma lokalizāciju, svarīgi ir zināt urīnizvadkanāla anatomiju.

Urīnizvadkanālam izšķir:

  1. Mugurējo urīnizvadkanāla daļu, kas stiepjas no urīnpūšļa kakliņa līdz sphincter urethrae externa (ārējais starpenes šķērssvītrotais muskulis) distālai daļai, ko iedala:
  • Pars prostatica urethrae – priekšdziedzera daļa (pieaugušiem šī urīnizvadkanāla daļa ie aptuveni 3 cm gara, bērniem tā ir īsāka un vīriešie, kuriem ir palielināts priekšdziedzeris tā ir garāka). Iet cauri priekšdziedzerim no urīnpūšļa kakliņa līdz verumontanum (1. Attēls).

New Picture

  • Pars membranacea urethrae – membranozā urīnizvadkanāla daļa ir visīsākā un šaurākā urīnizvadkanāla daļa (1,5 – 2 cm gara). Atrodas starp priekšdziedzera apikālo daļu un dzimumlocekļa bulbāro daļu. Iet cauri uroģenitālai diafragmai un šeit to aptver starpenes šķerssvītrotais muskulis, kas pakļaujas cilvēka gribai. Diaphragma urogenitalis (uroģenitālā diafragma) vīrieša urīnizvadkanālu sadala priekšējā un mugurējā daļā (2. Attēls).

New Picture (1)

  1. Attēls. Pars membranacea urethrae – membranozā urīnizvadkanāla daļa.

 

  1. Priekšējo urīnizvadkanāla daļu, kas stiepjas no sphincter urethrae externa (starpenes šķērssvītrotā muskuļa) distālās daļas līdz meatus jeb ostium urethrae externum (urīnizvadkanāla ārējā atvere), ko iedala:
  • Pars bulbaris urethrae – bulbārā urīnizvadkanāla daļa. Iet cauri starpenei un stiepjas no ārējā starpenes šķerssvītrotā muskuļa distālās daļas līdz peno-skrotālam savienojumam. To aptver sūkļveida ķermenis (corpus spongiosum). Šeit atveras bulbouretrālie Kūpera dziedzeri (Cowper’s glands). Garums katram vīrietim ir individuāls (3. Attēls).

New Picture (2)

  • Pars spongiosa urethrae – sūkļveida ķermeņa daļa (aptuveni 15 cm gara). Stiepjas no peno-skrotālā savienojuma vietas līdz dzimumlocekļa galviņas pamatnei. To aptver sūkļveida ķermenis. Šī daļa ir mobīla un pagarinās erekcijas laikā. Garums katram vīrietim ir individuāls (4. Attēls).

New Picture (3)

  • Pars navicularis uretrhrae – laivveida bedrītes daļa. Iet cauri dzimumlocekļa galviņai līdz ārējai urīnizvadkanāla atverei. To aptver sūkļveida ķermenis (5. Attēls).

New Picture (4)

Uretras striktūras incidence un prevalence

Vīriešiem urīnizvadkanāls ir garāks, sakarā ar ko vīriešiem uretras striktūras saslimšanu vēro daudz biežāk nekā sievietēm.

Vidējais vīriešu vecums, kuriem vēro uretras striktūru ir 45,1 gads. Vidējais uretras striktūras garums ir 4,2 cm un biežāk striktūra attīstās priekšējā urīnizvadkanāla daļā (92,2%), galvenokārt bulbārā urīnizvadkanāla daļā (46,9%). Turklāt bulbārās daļas striktūru biežāk vēro gados jaunākiem vīriešiem. Lielākai pacientu daļai (73,6%) ir veikta kāda no terapijas metodēm, pirms pacients nonāk rekonstruktīvās uroloģijas centros. 32,1% bija veikta vairāk kā viena terapijas procedūra (bužēšana, uretrotomija u.c.) un 23,2% veikta tikai uretrotomija. Pēc jebkuras uretras striktūras iepriekšējas terapijas, kuras gadījumā vēro atkārtotu uretras striktūru, 97,4% pacientiem veic uretroplastiju [1,3].

Ir dažādas iespējas kā ārstēt šo saslimšanu: regulāra paškatetrizācija – pašdilatācija, endoskopiska iekšēja uretrotomija un dilatācija, ķirurģiska anastomozes, substitūcijas un augmentācijas uretroplastija. Pārzinot saslimšanas etioloģiju, veicot nepieciešamos izmeklējumus diagnozes precizēšanai un saprotot pareizo terapijas taktiku, ir iespējams iegūt labus terapijas rezultātus.

Striktūras terapijai, kas attīstījusies pēc urīnizvadkanāla manipulācijām (cistoskopijas, transuretrālas prostatas rezekcijas u.c.), ir labāks pēcoperācijas rezultāts, salīdzinot ar striktūrām, kuras attīstās pēc iekaisuma vai dzimumorgānu un starpenes traumas, ņemot vērā iespējamo iekaisuma izplatību dziļāk spongiozajos audos un periuretrālo audu izmaiņas pēc traumas, kā rezultātā veidojas plaša fibroze dzimumlocekļa spongiozajos jeb porainajos ķermeņos (corpus spongiosum) [3,4].

Uretras striktūras terminoloģija un anatomija

Uretras striktūra ir urīnizvadkanāla sašaurinājums. Urīnizvadkanālam izšķir priekšējo un mugurējo daļu. Urīnizvadkanāla mugurējā daļa ir aptuveni 5 cm gara, stiepjas no urīnpūšļa kakliņa līdz ārējā urīnizvadkanāla sfinktera distālai daļai, ietverot pars prostatica un pars membranacea urethrae, bet priekšējā uretra, kuras garums ir aptuveni 15 cm, stiepjas no urīnizvadkanāla ārējā sfinktera distālās daļas līdz urīnizvadkanāla ārējai atverei, kas ietver pars bulbaris, pars spongiosa un pars navicularis urethrae. Uroģenitālā diafragma atdala priekšējo no mugurējās urīnizvadkanāla daļas.

Termins “uretras striktūra” attiecas uz priekšējo urīnizvadkanāla daļu. Išēmiskas spongiofibrozes rezultātā veidojas rētaudi spongiozajos jeb porainajos erektilos audos. To apzīmē par “īsto” striktūru. Šo rētaudu kontrakcijas rezultātā sašaurinās urīnizvadkanāla lūmens.

Mugurējās uretras stiktūra netiek ietverta kopējā uretras striktūras diagnozes terminoloģijā, sakarā ar to, ka mugurējā uretrā notiek obliterējošs process kā cēlonis ir fibroze, piemēram pēc traumatiskas urīnizvadkanāla distrakcijas vai attīstās pēc radikālas prostatektomijas. To varētu definēt kā uretras stenozi vai uretras kontraktūru, bet vēljoprojām plaši izmanto terminu “uretras striktūra” gan priekšējās gan mugurējās uretras sašaurinājuma gadījumā [4,5].

Uretras striktūras etioloģija

Idiopātiska – nezināmu iemeslu uretras striktūras attīstība, ko vēro 31,9% [1,3]

Iedzimta anomālija, tā ir uretras striktūra bez identificējama cita etioloģiskā faktora, un uzskatīt par iedzimtu to var gadījumos, ja zināms, ka anamnēzē nav bijušas urīnceļu infekcijas, traumas, instrumentālas urīnizvadkanāla izmeklēšanas u.c. Šajos gadījumos, uretras striktūra parasti ir īsa.

  • Reti sastopama uretras striktūra ir “Cobb’s collar” – proksimālās uretras bulbārās daļas membranozo audu striktūra, kas izraisa tipiskus uretras striktūras simptomus kā augšējo urīnceļu dilatāciju, enurēzi, urīnceļu infekciju, vāju urīna struklu, hematūriju un akūtu urīna retenci. Tā ir reta saslimšana, ko novēro jauniem zēniem.
  • Embrionālās attīstības periodā, dažādu traucējumu rezultātā, var izveidoties urīnizvadkanāla atvere patoloģiskās vietās – dzimumlocekļa apakšpusē (hipoespādija) vai augšpusē (epispādija).  Iedzimtas priekšējās uretras striktūras diagnozes uzstādīšanas grūtības rados gadījumos, kad jaundzimušam puisēnam urīnizvadkanālā ārējā atvere ir pareizas lokalizācijas.
  • Mugurējā uretras vārstule ir ir iedzimta urīnizvadkanāla gļotādas anomālija, kas var radīt daļēju vai pilnīgu uretras sašaurinājumu. Uretras vārstules ir izvietotas mugurējā uretrā un bieži var izraisīt smagus nieru (hidronefroze, nieru mazspēja u.c.), urīnvadu un urīnpūšļa darbības traucējumus (abpusējs vezikoureterāls reflukss, recidivējošas urīnceļu infekcijas, obstruktīvi urinācijas traucējumi u.c.). [6,7,8,9].

Jatrogēna. Visbiežāk vēro pēc instrumentālas urīnizvadkanāla izmeklēšanas (urīnpūšļa katetrizācijas, cistoskopijas, transuretrālas prostatas rezekcijas u.c.). 20% pacientiem sastop jatrogēni izraisītu uretras striktūru. Tomēr jatrogēnas uretras striktūras sastopamības biežums samazinās, rūpīgāk izvērtējot cistoskopijas indikācijas. Traumatiska katetrizācija ir samazinājusi uretras striktūras saslimšanu, ņemot vērā, ka tiek nodrošināta laba urīnizvadkanāla lubrikācija. Ķirurģiska iejaukšanās gados jaunākiem pacientiem (piemēram, pēc hipospādijas plastiskas operācijas) ir būtisks uretras striktūras saslimšanas riska faktors nākotnē [6,7,8,9].

Infekcijas

  • Vēsturiski, pirms 21 gadsimta, infekciozs uretrīts, ko izraisa seksuāli transmisīvas saslimšanas, bija galvenais uretras striktūras attīstības etioloģiskais faktors. Aptuveni 40% no visām striktūrām, laika periodā no 1960-1980 gada, bija saistītas ar uretrītu. Šobrīd attīstītajās valstīs uretras striktūras attīstība pēc uretrīta sastāda <3%. Uroģenitālās sistēmas infekcijas, piemēram, gonokoku infekcija mūsdienās ir daudz mazāk izplatīta nekā dažus gadu desmitus atpakaļ, ņemot vērā pietiekami plašu informāciju par seksuāli transmisīvām saslimšanām un veiksmīgu antibakteriālo terapiju.
  • Uretras striktūras attīstībā, hlamīdiju un ureoplasma urealyticum (izraisa nespecifisku uretrītu) ietekme, nav skaidra.
  • Lichen Sclerosus et Atrophicus (Balanitis Xerotica Obliterans) – etioloģija ir nezināma, bet pastāv daži pieņēmumi, kas var izraisīt šo saslimšanu, kā, piemēram, autoimūna saslimšana, infekcijas, hormonālu izmaiņu izraisīta, lokāli faktori. Šīs saslimšanas rezultātā tiek skartas ģenitālijas, veidojas destruktīvas rētas ar baltiem plankumiem uz ādas, izraisot niezi un sāpes, fizikālā izmeklēšanā palpē plātnītes uz dzimumlocekļa. Izraisa urīnceļu infekcijas, seksuālus traucējumus, pēc laika var attīsties fimoze un grūtības atvilkt priekšādiņu pāri dzimumlocekļa galviņai, parādās sūdzības par vāju urīna strūklu, vairumā gadījumu attīstās urīnizvadkanāla ārējās atveres striktūra un var būt asociēta ar dzimumlocekļa vēža attīstību. Plānojot uretras plastiku, lichen sclerosus gadījumā āda kā transplantāts nav izmantojama rekonstrukcijai. Ģenitāla lichen sclerosis gadījumā uretras striktūras incidenci vēro 8-16%. Lichen sclerosis vēro jebkura vecuma grupā. 57% gadījumos saslimšanas procesā ir iesaistīta dzimumlocekļa galviņa un priekšādiņa, 4% – ārējā urīnizvadkanāla atvere un 20% – urīnizvadkanāls. Lichen sclerosis gadījumā nevēro mugurējās uretras iesaisti saslimšanas procesā [1,4,5,9].

Uretras striktūra kā sekas pēc priekšdziedzera vēža terapijas.

Pacientiem, kuriem veikta radikāla prostatektomija, uretras striktūras incidence ir variabla un svārstās robežās no 2,7% līdz 25,7% un parasti sastop urīnpūšļa kakliņa kontraktūru. Uretras striktūras attīstība pēc prostatektomijas varētu būt saistīta ar šauru anastomozes izveidi vai nepilnīgu gļotādas savienošanu anastomozes vietā. Uretras striktūras attīstības risks ir lielāks pēc vaļējas prostatektomijas, kas sastāda 7,5% salīdzinājumā ar robotasistētu radikālu prostatektomiju, kas sastāda 2,1% [1,10].

Uretras striktūras attīstība pēc staru terapijas sastāda 2%. Pēc brahiterapijas risks ir augstāks, aptuveni 12%. Lielāks uretras striktūras attīstības risks ir terapijā izmantojot augstu devu brahiterapiju, salīdzinājumā ar zemu devu brahiterapiju un staru terapiju [1,10].

Ārējā urīnizvadkanāla atveres (meatus) striktūra pēc cirkumcīzijas.

Cirkumcīzija ir viena no biežāk veiktajām ķirurģiskām procedūrām jebkurā vecumā. Viena no cirkumcīzijas komplikācijām ir meatus striktūra, ko sastop 0,2% bērniem [4,9].

Apkārtējās vides faktori.

Termiski, ķimiski, elektriski apdegumi un radiācijas starojums veido ārējās vides faktorus, kas var veicināt uretras striktūras attīstību [4,9].

Dzimumorgānu trauma.

Uretras striktūra var attīstīties traumas rezultātā (autoavārijās, darbā iegūta trauma, braucot ar velosipēdu, nodarbojoties ar sportu) un bieži to identificē tikai tad, kad jau ir parādījušies uretras striktūras simptomi. Posttraumatiska uretras striktūra attīstās 9,6-36,1% pēc dažādu ziņojumu datiem. Trauma var būt ar vieglu kontūziju, bez epitēlija bojājuma, daļēju plīsumu, bez penetrācijas, penetrējoša, amputējoša vai disrupcijas – urīnizvadkanāla atdalīšanas vai atraušanas trauma (iegurņa lūzuma gadījumā ar mīksto audu traumatisku bojājumu) [9].

  • Trauma bez penetrācijas parasti rodas pēkšņas traumatiskas darbības rezultātā (trula trauma, corpora cavernosa vai uretras kontūzija, crushing – saspiešanas sindroma gadījumā), izraisot traumu iekšējā struktūrā bez redzama ādas bojājuma. Jebkurā gadījumā, dzimumlocekļa vai starpenes traumas gadījumā, jāizvērtē vai nav urīnizvadkanāla traumatisks bojājums. Termins “dzimumlocekļa lūzums” ir corpora cavernosa tunica albuginea un Bucka (Buck’s fascia) fascijas bojājums, kas parasti notiek aktīva dzimumkontakta laikā. Traumas rezultātā parādās sūdzības par sāpēm, pietūkumu, tūlītēju detumescenci vai sāpīgu erekciju, dažos gadījumos var vērot dzimumlocekļa izliekumu un šajos gadījumos svarīgi ir nesajaukt pēctaumatisku dzimumlocekļa izliekumu ar Peironi slimību.
  • Penetrējošas dzimumlocekļa traumas gadījumā, bieži tiek traumēta uretra, kā rezultātā turpmākā terapijas taktika ir atkarīga no traumas veida, izvērtējot vai trauma iegūta ar zemu vai augstu ātrumu. Zema ātruma jeb enerģijas traumas gadījumā, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās ar traumatiskā bojājuma eksplorāciju, brūces attīrīšanu no svešķermeņiem, atjaunojot anatomisko struktūru. Asas vai plēstas ruptūras jeb lacerācijas gadījmuā ir indicēta primāra rekonstrukcija. Savukārt augstas enerģijas traumas gadījumā, nepieciešama suprapubikāla urīna diversija – cistostomija – ar sekojošu novēlotu rekonstrukciju.
  • Amputācijas traumas gadījumā ideāla ķirurģiska terapija ir mikroreimplantācija, Tomēr ir sastopami dzimumlocekļa distālās daļas amputācijas gadījumi, kad šī distālā daļa netiek atrasta un šādos gadījumos ir veicama parciāla penektomija.
  • Urīnizvadkanāla atraušanas trauma biežāk rodas negadījumos – autoavārijās (iegurņa kaulu lūzums ar mīksto audu bojājumu), strādājot ar mehāniskām ierīcēm, izmantojot vakūmierīces seksuāla uzbudinājuma laikā u.c. Atrāvuma gadījumā urīnpūšļa katetrizācijai ir jābūt rūpīgi izvērtētai, īpaši gadījumos, kad jūtama pretestība katetrizācijas laikā [9].

Uretras striktūras simptomi, diagnostika un izmeklēšanas metodes

Urīnizvadkanāla lūmens ir variabls. Platākā urīnizvadkanāla lūmena daļa ir bulbārā daļā (33-36 French), bet šaurākā daļa ir urīnizvadkanāla ārējās atveres līmenī (21 – 27 French) ar nelielu paplašinājumu fossa navicularis rajonā. Urīnizvadkanāla lūmena diametrs ir 78 mm² [3].

Pacientiem ar uretras striktūru sūdzības parādās, kad urīnizvadkanāls sašaurinās mazāk par 10-15 French. Visbiežāk pacientiem ir obstruktīva tipa urinēšanas simptomi. Sūdzības ir par vāju strūklu, nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanās sajūtu, pēcmikcijas pilināšanu, pagarinātu urinēšanu, saraustītu urīna strūklu, kas komplicējas ar atkārtotām recidivējošām urīnceļu infekcijām (41%), inkontinenci (11%) un dažkārt attīstās pat urīna retence. Simptomi var būt ilgstoši līdz tie kļust traucējoši. Jānoskaidro, vai pacientam anamnēzē bijusi trauma, urīnpūšļa katetrizācija un instrumentāla urīnceļu izmeklēšana vai priekšdziedzera operācija, kāda ir bijusi seksuālā dzīve (traumatiska, atraumatiska). Izmeklējot pacientu ir jāveic ārējā apskate, pievēršot uzmanību ārējai urīnizvadkanāla atverei, vai priekšādiņa brīvi atbīdāma pāri dzimumlocekļa galviņai, palpatori var identificēt spongiofibrozes rajonus, jāiekļauj digitāli rektāla izmeklēšana, identificējot priekšdziedzera izmaiņas (liels priekšdziedzeris, priekšdziedzera iekaisums – prostatīts) [3].

Diagnozes precizēšanai, lai noteiktu striktūras lokalizācijas vietu un garumu, nepieciešams veikt sekojošus izmeklējumus:

  • Urīna analīze, lai izslēgtu urīnceļu infekciju pirms turpmākās terapijas.
  • Uroflaumetrija ir izmeklējuma veids, kura laikā tiek analizēta urīna strūkla. Slikta uroflaumetrijas rezultāta gadījumā, vēl vairāk pastiprinās aizdomas par uretras striktūru, kaut arī normāls urīna plūsmas ātrums neizslēdz uretras striktūru. Ja urīna plūsmas ātrums ir <10 mm/s, 96% atklāj klīniski nozīmīgu uretras striktūru. Pēdējos gados urīna plūsmas ātrumu 15 ml/s uzskata par zemāko neveiksmīgas terapijs robežlīmeni, jo arī šādu plūsmas ātrumu vēro pie uretras striktūras.
  • Fleksibla uretroskopija, kuras laikā ir iespēja vizualizēt patieso uretras lūmena sašaurinājumu un uroepitēlija izmaiņas, kas išēmiskas uretras striktūras gadījumā izskatās baltā vai pelēkā krāsā. Tomēr šim izmeklējumam ir arī trūkumi, jo nav iespējams noteikt uretras striktūras garumu (6.attēls).

New Picture (5)

  1. Attēls. Uretras striktūra endoskopiskas izmeklēšanas laikā.
  • Kontrastizmeklēšanas – dinamiska retrogrāda uretrogramma un mikcijas cistouretrogramma, kas sastāda 90% specifitāti un sensitivitāti. Retrogrāda uretrogramma ir uretras striktūras diagnostikas “zelta standarts”. Retrogrādo cistouretrogrāfiju veic pacientam atrodoties 45 grādus laterālā pozīcijā. Retrogrādai uretrogrammai ir divi veidi: statiskais un dianmiskais izmeklēšanas veids. Statiskās uretrogrammas laikā iegūst attēlus pēc kontrastvielas ievadīšanas urīnizvadkanālā, bet tā sniedz ierobežotu informāciju – tikai informāciju par priekšējo urīnizvadkanāla daļu, radot attēlu interpretācijas kļūdas, kas saistītas ar mugurējās uretras izmaiņām, tādēļ papildinot izmeklējumu ar dinamisko mikcijas cistouretrogrammu, iegūst informāciju ne tikai par visa urīnizvadkanāla anatomiskām izmaiņām, striktūras lokalizācijas vietu, garumu un lūmena diametru, bet arī par urīnpūšļa izmaiņām un augsta spiediena vezikouretrālu refluksu, refluksu ductus ejaculatorius un sēklas pūslīšos (7.attēls).

New Picture (6) New Picture (7)

A                                                                         B

  1. Attēls. A – membranozās daļas urīnizvadkanāla sašaurinājums. B – Bulbārās daļas urīnizvadkanāla sašaurinājums.
  • Ultrasonoskopijas izmeklējuma laikā iegūst informāciju par spongiofibrozes apjomu, kas sonosgrāfiski ir anehogēns, neregulāras densitātes rajons. Ultrasonogrāfijas laikā var precizēt striktūras garumu kā arī noteikt citas urīnizvadkanāla patoloģijas: konkrementus, fistulas un divertīkulus [45,9,10] (8. Attēls).

ANew Picture (8)

BNew Picture (9)

  1. Attēls. A – Neizmainīta urīnizvadkanāla ultrasonoskopijas aina. B – Urīnizvadkanāla šašaurinājums ultrasonoskopijas izmeklējumā.

                                       Terapija

Uretras striktūras terapija ir ķirurģiska. Terapijas mērķis ir atjaunot uretras striktūras rajona funkcionalitāti un anatomiju. Ir dažādas terapijas metodes un katram pacientam terapiju izvēlas individuāli, ņemot vērā simptomus, pacienta vēlmes, iepriekšējo terapiju un striktūras īpašības, tādas kā garumu, lokalizāciju un etioloģiju. Šobrīd ir pieejamas dažādas terapijas metodes: dilatācija jeb bužēšana, endoskopiska uretrotomija, urīnizvadkanāla stenta implantācija, uretroplastija ar vai bez transplantāta (vaiga, lūpas gļotādas) u.c. [9].

Uretras striktūras terapijas pamatprincipi, kurus ir jāievēro ir sekojoši:

  • Pirms operācijas urīna analīzei ir jābūt sterilai, sakarā ar to, ka urīnceļu infekcija var izraisīt fibrozi un pastiprinātu rētu veidošanos pēcoperācijas laikā.
  • Antibakteriālā profilakse novērš infekcijas attīstību dzīšanas procesa laikā.
  • Preoperatīvā periodā ir jānoskaidro striktūras garums un lokalizācija, veicot antegrādu un retrogrādu uretrogrāfiju un ultrasonoskopiju.
  • Recidivējošas uretras striktūras gadījumā, jānoskaidro fibrozes apjomu ultrasonoskopiski, lai izvērtētu endoskopiskās terapijas indikācijas.
  • Veicot kādu no terapijas metodēm ir jāizvairās no apkārtējo audu traumatizācijas [4].

Urīnizvadkanāla dilatācija jeb bužēšana

Uretras striktūras vecākā terapijas metode ir urīnizvadkanāla bužēšana. Striktūras vietas dilatāciju iegūst, veicot dinamisku paplašināšanu. Parasti uretras dilatāciju veic, izmantojot bužus sākot no mazākā izmēra, pakāpeniski turpinot procedūru lidz lielāka izmēra bužiem, sasniedzot 24 French bužu. Dažkārt ir nepieciešamas atkārtotas bužēšanas procedūras (9. Attēls).

New Picture (10)

  1. Attēls. Urīnizvadkanāla dilatatori jeb buži.

Balondilatācija ir bužēšanas veids, kuras laikā striktūras rajonā ievieto balonu un rentgena kontrolē piepilda to ar kontrastvielu, tadejādi pakāpeniski paplašinot striktūras vietu. Procedūras ilgums ir līdz 5 minūtēm. Pēc procedūras daži autori saglabā urīnpūšļa katetru ne ilgāk par 72 stundām, taču citi atstāj bez urīnpūšļa katetrizācijas, tomēr tas ir diskutabls jautājums. Pēc balondilatācijas komplikācijas sastop reti. Terapijas veiksmīgs rezultāts pēc 12 mēnešiem ir 40-60%, kas ir mazāks, nekā pēc uretrotomijas [4,9,13].

New Picture (11)

  1. Attēls. Urīnizvadkanāla balondilatatori

Urīnizvadkanāla vizuāla jeb optiska uretrotomija

Kopš 1973. gada, kad uretrotomiju ieviesa klīniskajā praksē, šo terapijas veidu uzskata par “zelta standartu” uretras striktūras terapijā. To veic vispārējā anestēzijā. Tā ir viegli veicama, pieejama un minimāli invazīva. Šīs procedūras pamatprincips ir pārdalīt rētaudus. Pozitīvs rezultāts sagaidāms, veidojoties jauniem asinsvaduiem no labi vaskularizētā spongiozā jeb porainā ķermeņa. Tas ir atkarīgs no labas spongiozā ķermeņa apasiņošanas, pretējā gadījumā atkārtoti attīstās fibroze un uretras striktūras recidīvs [2,4,9] (11.attēls).

New Picture (12)

  1. Attēls. Uretras striktūras morfoloģiskās izmaiņas. A – gļotādas izmaiņas. B – sašaurinājums bez fibrozes. C – striktūra ar minimālu fibrozi. D – pilna spongiofibroze. E – spongiofibroze ar iekaisumu un fibrozi ārpus spongiozā ķermeņa. F – kompleksa jeb komplicēta striktūra ar fistulu.

Incīzijas lokalizācijas vietas ir variablas. Vairumā gadījumu uretras bulbārā daļā incīziju veic uz pulkstens 12 (citas incīzijas variācija ir uz pulkstens 10 un 12 un 2, 6 un 10), daži ķirurgi veic incīziju uz pulkstens 5 vai 7, tādēļ, ka corpus spongiosum (it īpaši bulbārā uretras daļā) ir biezāks šajā vietā un ir lielāka jaunu asinsvadu ieaugšanas iespēja, lai apasiņotu bojātos audus kā arī, lai izvairītos no erektilo nervu bojājuma, kas turpmāk var izraisīt pēcoperācijas erektilo disfunkciju. Incīziju veic līdz pat rētaudu pamatnei. Dažos gadījumos pietiek ar vienu incīziju, bet dažkārt, garāku striktūru gadījumos nepieciešamas vairākas incīzijas. (12.attēls). Urīnizvadkanālu vajadzētu paplašināt līdz 24 French. Urīnpūšļa katetru pēc operācijas saglabā vismaz trīs dienas.

New Picture (13)

  1. Attēls. Optiska uretrotomija. A – uretras striktūra. B – stāvoklis pēc uretrotomijas.

Nav pierādījumu par efektīvāko uretrotomijas veidu, vai to veic ar auksto uretrotomu vai lāzera šķiedru.

Iekšēja optiska uretrotomija ir mazāk veiksmīga uretras spongizajā jeb brīvajā daļā, kur spongiozais ķermenis ir plānāks, salīdzinājumā ar bulbāro uretras daļu. Svarīgs prognostisks faktors ir arī striktūras garums un veiksmīgs procedūras rezultāts biežāk ir sagaidāms, ja striktūra ir īsa, kas ir mazāka par 1,5 cm. Striktūra, kas īsāka par 1 cm, vienas endoskopiskas terapijas veiksmīgs rezultāts sastāda 71-84%, salīdzinot ar pacientiem, kuriem striktūra ir garāka vai multipla – 35%-54%. Bulbārās uretras daļas striktūras gadījumā pēc vienas uretrotomijas recidīvu vēro 58% pēc 60 mēnešiem, brīvās daļas – 84% un brīvās-bulbārās daļas striktūras gadījumā – 89%. Labāks rezultāts ir sagaidāms pēc jatrogēnas uretas striktūras, salīdzinājumā ar pēctraumatisku [4,9].

Visbiežākā uretrotomijas komplikācija ir uretras striktūras recidīvs. Vairumā gadījumu, lai saglabātu dilatētu urīnizvadkanālu, periodiski veicama urīnizvadkanāla pašdilatācija.

Intermitējoša pašdilatācija var tikt izmantota gadījumos, lai uzlabotu un saglabātu veiksmīgas uretrotomijas rezultātu. Tā ir labi tolerējama un būtu izmantojama pacientiem, kuri nevēlas uretroplastiju vai striktūra ir tuvu lokalizēta pie ārējā urīnizvadkanāla sfinktera, jo pēc uretroplastijas ir iespējama urīna nesaturēšana [9].

Pēc Khan et al. pētījuma datiem, konstatēja, ka urīnizvadkanāla pašdilatācija pēc uretrotomijas samazina uretras striktūras recidīvu gadījumu skaitu. Pētījumu veica laika periodā no 2007 līdz 2010 gadam, iekļaujot 60 pacientus ar vidējo vecumu 48 gadi (20-73 gadi). 30 pacienti tika randomizēti terapijas grupā un 30 pacienti – kontorles grupā. No pētījuma tika izkļauti 8 pacienti no terapijs grupas un 4 pacienti no kontroles grupas. Visiem pacientiem tika veikta optiska uretrotomija (Sache method). Urīnpūšļa kateru evekuēja 5 pēcoperācijas dienā. Terapijas grupā pacienti veica pašdilatāciju, izmantojot klasisko nelatona urīnpūšla katetru (16 vai 18 Chr katetru) divas reizes dienā 1 nedēļu, vienu reizi dienā nākošās četras nedēļas un vienu reizi nedēļā turpinot vienu gadu. Visi pacienti tika novērori 1 reizi mēnesī pirmo 6 mēnešu laikā un turpmākos 6 mēnešus katrus divus mēnešus. Rezultātā 48 pacienti tika iekļauti pētījumā, no kuriem 22 pacienti bija terapijas grupā un 26 – kontroles grupā. Pirmā gada laikā uretras striktūra terapijas grupā attīstījās 4 pacientiem (22%) un kontroles grupā – 12 pacientiem (46%), uzrādot ievērojamu atšķirību starp pacientu grupām. Terapijas grupā četriem pacientiem attīstījās nekomplicēta, vieglas pakāpes urīnceļu infekcija un kontroles grupā – trīs pacientiem attīstījās nekomplicēta urīnceļu infekcija un vienam pacientam – epididimīts. Pētījuma laikā nevēroja citas komplikācijas.

Pēc pētījuma datiem var secināt, ka intermitējoša urīnizvadkanāla pašdilatācija ir vienkāršs un efektīvs veids kā attālināt uretras striktūras recidīva attīstību pēc optiskas uretrotomijas, saglabājot pietiekamu uretras lūmenu kā arī saistīta ar zemu komplikāciju skaitu un terapijas izmaksām [11].

Mazdak. et al. pētīja Mitomicīna C (piemīt antitrofoblastiskas un antikolagēna īpašības) ietekmi pēc neveiksmīgas uretrotomijas. Pētījumā 20 vīriešiem optiskas uretrotomijas laikā veica Mitomocīna C (0,1mg) injekciju pārdalītajos uretras fibrotiskajos zemgļotādas audos. Atkārtoti pacientus izmeklēja pēc 6 mēnešiem. Uretras striktūras recidīvs attīstījās diviem pacientiem (10%) Mitomicīna C terapijas grupā un 10 pacientiem (50%) grupā, kuriem tika veikta uretrotomija bec Mitomicīna C injekcijas. Šis pētījums ir pirmais randomizētais klīniskais pētījums, kura laikā novēroja ievērojami statistiski nozīmīgu atšķirību starp pacientu grupām, tādēļ ir nepieciešami turpmāki klīniskie pētījumi, lai apstiprinātu Mitomicīna C efektivitāti un drošu tā izmantošanu klīniskajā praksē [5,12].

Randomizētos kontrolētos pētījumos nav pierādīta atšķirība starp dilatāciju un uretrotomiju. Izmantojot abas tehnikas pozitīvs rezultāts pēc 1 gada ir 50% (īsāku striktūru gadījumā, kas <2 cm, veiksmīgs rezultāts ir 60%), bet pēc 4 gadiem 25%. Atkārtotas uretrotomijas gadījumā, veiksmīgs rezultāts ir 10%, tādēļ atkārtota uretrotomija nav rekomendēta.

Pašlaik plaši tiek diskutēts, vai uretrotomija vai dilatācija ietekmē uretroplastijas rezultātu, kas turpmāk ir nepieciešama pēc iepriekš veiktas uretrotomijas vai dilatācijas. Liela ekspertu daļa atbalsta pirmreizējā terapijā izmantot uretrotomiju vai dilatāciju īsu striktūru gadījumā, īpaši gadījumos, kad striktūras lokalizācija ir bulbārā uretras daļā, bet garāku striktūru gadījumā labāk izvēlēties uretroplastiju kā primāro terapijas metodi nekā uretrotomiju/dilatāciju (5,9). Gadījumos, kad pēc uretrotomijas attīstās recidīvs pirmo trīs mēnešu laikā, indicēta uretroplastija, jo turpmāk veicot atkārtotas uretrotomijas pieaug paplašinātas spongiofibrozes attīstības risks, kā rezultātā uretroplastijas veiksmīgs rezultāts aizvien vairāk samazinās.

Urīnizvadkanāla stenti

Pirmais, kas izmēģināja urīnizvadkanāla stentu bija Fabian (1980), kas veiksmīgi ievietoja metāla stentu urīnizvadkanāla priekšdziedzera daļā. Liela interese tika izrādīta par to, kā lietot pagaidu un pastāvīgu uretrālo stentu. Pagaidu stenti ir absorbējoši un neabsorbējoši, taču to izmantošanas gadījumā novēro trūkumus un komplikācijas, kas saistītas ar šo stentu kā svešķermeni urīnceļu sistēmā, kā piemēram, inkrustrāciju, migrēšanu jeb dislokāciju (5%), diskomforta sajūtu un perineālām sāpēm (22%), gļotādas hiperplastisku proliferāciju, inkontinenci (11-14%), hematūriju (6%), konkrementu veidošanos, fibrotiskās striktūras recidīva attīstību, kas turklāt arī kalpo kā infekcijas perēklis, attīstoties urīnceļu infekcijai (4%), kā rezultātā nepieciešama stenta ekscīzija. Ņemot vērā plašo komplikāciju skaitu, uretrālie stenti nav rekomendēti kā uretras striktūras pirmās līnijas terapijas metode, tomēr dažos izņēmuma gadījumos šī metode ir izmantojama, kā, piemēram, ja iepriekšējā terpapija ir bijusi neveiksmīga, sarežģītas jeb komplicētas mugurējās uretras striktūras gadījumā, gados vecākiem pacientiem ar smagām blakussaslimšanām, kuri neatbilst uretroplastijai vai atsakās no tās. Uretras stenta implantācija nav rekomendēta uretras brīvās daļas striktūras gadījumā, sakarā ar šīs daļas mobilitāti (1.tabula) (13. Attēls)[4,9].

New Picture (14)

  1. Attēls. Intrauretrāls stensts urīnizvadkanāla prostyatīskā daļā.

1.Tabula. Urīnizvadkanāla bužēšanas, uretrotomijas un urīnizvadkanāla stenta priekšrocības un trūkumi.

 

Procedūra Indikācijas Priekšrocības Trūkumi
Bužēšana Vienkārša striktūra Mazāk traumatiska procedūra Liela recidīva varbūtība
Balondilatācija Blakussaslimšanas Vienkārša procedūra
Urīnizvadkanāla stents Bulbomembranozās daļas striktūras recidīvs Viekārša procedūra, zema recidīva varbūtība Dislokācija, infekcija, inkrustrācija
Iekšēja uretrotomija Īsas striktūras bez fibrozes Labs rezultāts, vienkārša procedūra Fibrozes palielināšanās

Uretroplstija

Urīnizvadkanāla rekonstrukcijai var izmantot anastomozes (gals-galā anastomozi), substitūcijas un augmentācijas uretroplastiju. Operācijas izvēle ir atkarīga no striktūras lokalizācijas vietas, veida, garuma, etioloģijas un iepriekšējas terapijas [9].

Anastomozes uretroplastija

Anastomozes uretroplastija veicama īsas priekšējās uretras striktūras gadījumā vai traumatiskas mugurējās uretras striktūras gadījumā. Anastomozes uretroplastija ir indicēta gadījumos, kad uretras striktūras garums ir īsāks par 2 cm. Ilgtermiņa veiksmīgs rezultāts ir 90-95%. Veiksmīga rezultāta panākumi ir līdzīgi priekšējās uretras un nekomplicētas mugurējās uretras striktūras gadījumā. Pēctraumatiskas mugurējās uretras striktūras gadījumā pēc konplicētiem mazā iegurņa lūzumiem ir rekomendēta anastomozes uretroplastija [9,13] (14.Attēls).

New Picture (15)

  1. Attēls. Anastomozes uretroplastija.

Substitūcijas un augmentācijas uretroplastija

Substitūcijas uretroplastija (augmentācijas anastomozes uretroplastija ir kombinēta uretroplastija, kas ietver striktūras audu ekscīziju un substitūcijas uretroplastiju) ietver striktūras ekscīziju un aizvietošanu ar audu lēveri vai audu transplantātu. Randomizētos klīniskos pētījumos nav pierādīta atšķirība starp audu lēveri vai transplantātu, kaut arī lielāku komplikāciju skaitu novēro audu lēvera izmantošanas gadījumā. Uretroplastiju ar audu lēveri izmanto kā pēdējo terapijas metodi. Audu lēverim ir jābūt ar pietiekamu apasiņošanu un bez apmatojuma. Skrotāla un perineāla āda nav pirmās izvēles materiāls, sakarā divertikulu un pēcoperācijas apmatojuma veidošanos uretrā. Citas komplikācijas, kas rodas pēc āudu lēvera transplantācijas ir dzimumlocekļa hematoma, ādas nekroze, fistulas formēšanās un gadījumos, kad izmanto distālo audu lēveri no priekšādiņas, var attīstīties dzimumlocekļa un galviņas (glans penis) torsija. Brīvo transplantātu izolē no donora un pārnes uz urīnizvadkanālu. Šajā gadījumā nav nepieciešama ķirurģiska asinsapgādes nodrošināšana vai izveide. Transplantāts iegūst apasiņošanu no audu pamatnes. Izmanto dažādus transplantātu veidus, kā piemēram, dzimumlocekļa priekšādiņas ādu, skrotālo ādu, ekstraģenitālo ādu, vaiga gļotādu, mēles gļotādu, lūpu gļotādu, tunica albuginea, urīnpūšļa gļotādu un resnās zarnas gļotādu. Tomēr visplašāk izmantotais transplantāts ir mutes gļotādas (parasti vaiga – bukālā gļotāda) transplantāts, jo:

  • viegli iegūstams jeb pieejams
  • bez apmatojuma,
  • nepārtraukti atrodas mitrā vidē
  • biezs epitēlijs (viegli rīkoties)
  • noturīgs pret infekcijām.

Veiksmīgs transplantāta uretroplastijas rezultāts ir atkarīgs no uretras striktūras lokalizācijas vietas un garuma. Bulbārās uretroplastijas veiksmīgu rezultātu sasniedz 85-90% gadījumos, bet brīvās uretras daļas divu pakāpju substitūcijas uretroplastijas gadījumā – 80-90% salīdzinājumā ar vienas pakāpes substitūcijas uretroplastiju, kas sastāda – 75-80% veiksmīgu gadījumu skaitu [9,13].

Vienas pakāpes uretroplastija

Vienas pakāpes dorsālas vai ventrālas uretroplastijas (15,16. Attēls).  gadījumā striktūras vietu ekscidē un aizvieto ar transplantātu (ādu vai vaiga gļotādu) un uretru slēdz. Urīnpūšļa katetrs tiek ievietots uz dažām dienām, lai izvairītos no transplantāta urīna kontaminācijas. Ventrālas uretroplastijas gadījumā ir lielāka iespēja labākai vaskularizācijai no corpora cavernosa [9]

New Picture (16)

  1. Attēls. Ventrāla uretroplastijas pieeja.
  2. Attēls. Dorsāla uretroplastijas pieeja.

New Picture (17)

Divu pakāpju uretroplastija

Divu pakāpju uretroplastiju pārsvarā izmanto sarežģītu, garu un multiplu uretras striktūru gadījumā, piemēram, brīvās uretras daļas striktūras gadījumā, kurasb iežākais cēlonis ir lichen sclerosis. Pirmajā etapā veic striktūras rajona ekscīziju, ko aizvieto ar transplantātu, urīns izdalās caur urīnpūšļa katetru vai cistostomu. Sekojošu, otra etapa operāciju veic pēc 6 mēnešiem, veidojot urīnizvadkanālu tubularizācijas veidā [9].

Perineāla uretrostomija

Perineālas uretrostomijas gadījumā uretra tiek atvērta distāli no ārējā urīnizvadkanāla sfinktera un proksimāli no uretras striktūras. Pēc operācijas pacients mikciju veic sēdus pozīcijā un ir saglabāta kontinence. Perineostomija var būt pastāvīga vai īslaicīga priekšējās uretras striktūras gadījumā, kad nepieciešama kompleksa uretras rekonstukcija un atkārtotas operācijas kā arī gadījumos pēc vairākkārtējām neveiksmīgām uretroplastijām (8) (17. Attēls).

New Picture (18)

  1. Attēls. Perineāla uretrostomija.

Novērošana – follow-up

Lielākai pacientu daļai novērošanas laikā uretras striktūras recidīvs attīstās pirmo 12 mēnešu laikā. Fleksibla uretroskopija rekomendēta 3 un 12 mēnešus pēc operācijas. Uroflaumetrija rekomendēta, lai novērtētu urīna plūsmas ātrumu pēc operācijas. Uretrogrāfija pēcoperācijas periodā ir grūti interpretējama, tādēļ netiek rekomendēta kā rutīnas izmeklējums [9].

Uretras striktūra sievietēm

Sakarā ar anatomiski īsu urīnizvadkanālu sievietēm, uretras striktūra ir sastopama ļoti reti un tā var būt funkcionāla (sfinktera dissinerģijas, pseidosissinerģijas vai urīnpūšļa kakliņa obstrukcijas gadījumā) vai anatomiska (prolapss, uretrāli divertīkuli, audzējs). Sievietēm, kuras atzīmē apakšējo urīnceļu simptomātiku, iespēja diagnosticēt uretras striktūru ir 2,7% gadījumos. Visbiežākais etioloģiskais faktors ir infekcija. Visbiežākā terapijas metode, ko izmanto ir uretras dilatācija jeb bužēšana. Ir tikai daži ziņojumi par uretroplastiju sievietēm, izmantojot audu lēveri vai brīvo transplantātu ar sekmīgiem rezultātiem [9,14, 15].

Noslēgums

Uretras striktūras saslimšana ir pietiekami izplatīta saslimšana, lai iedziļinātos tās etioloģiskajos faktoros un izmeklējot pacientus un uzstādot diagnozi, plānotu efektīvāko terapijas taktiku. Ar infekciju saistītas uretras striktūras saslimšana ir būtiski samazinājusies, īpaši attīstītajās valstīs. Gandrīz trešdaļai pacientu uretras striktūras attīstība ir idiopātiska un cēloņa identifikācija šajos gadījumos, varētu palīdzēt noteikt labāko terapijas taktiku, lai pasargātu pacientu no tālākas slimības progresijas. Tāpat svarīgi ir apzināties visus faktorus, kas varētu samazināt jatrogēni izraisītu uretras striktūras attīstību, stingri izvērtējot urīnpūšļa katetrizācijas, instrumentālas izmeklēšanas indikācijas īpaši jaunāku pacientu grupai.

Pastāv dažādi uretras striktūras terapijas veidi, ko izvēlas balstoties uz striktūras lokalizācijas vietu, etioloģiju un striktūras garumu un terapijas rezultāts var būt ļoti veiksmīgs gadījumos, kad ir izvēlēta pareizā terapijas taktika, ne tikai aprobežojoties ar vienkāršāko – uretrotomiju un bužēšanu, bet izvērtējot uretroplastijas indikācijas katram pacientam individuāli, tadejādi uzlabojot pacienta dzīves kvalitāti, samazinot hospitalizācijas reižu skaitu, samazinot apakšējo urīnceļu simptomātiku, kā arī urīnceļu infekcijas biežumu un urīna retenci [9].

Published inUncategorized

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *