Skip to content

Uretroplastija – efektīvākais veids kā atbrīvoties no „trubas vēderā” (cistostomas)

Urīnizvadkanāla (uretras) striktūra ir izplatīta saslimšana, kas būtiski ietekmē dzīves kvalitāti vīriešiem. Uretras striktūra ir urīnizvadkanāla sašaurinājums (urīnizvadkanāla audu rētošanās), kurš rodas dažādu iemeslu dēļ (pēc urīnceļu infekcijas, starpenes traumas, pēc operācijām vai manipulācijām, ko veic caur urīnizvadkanālu), bet dažkārt tās attīstības iemesli paliek nezināmi. Šī saslimšana var izraisīt dažādus simptomus, vāju urīna strūklu, ilgstošu urināciju, pilināšanu pēc urinācijas, urināciju ar pārtraukumiem u.c., bet tā var būt arī asimptomātiska līdz brīdim, kad urināciju veikt neizdodas –  attīstās urīna aizture (60% gadījumos pēc Lindsay A. Et al. datiem, 2014). Šādos gadījumos pacients ar ātro medicīnisko palīdzību nokļūt kādā no neatliekamās medicīnas iestādēm, kur akūtā kārtā nepieciešams mākslīgā veidā atbrīvot urīnpūsli no urīna  – nodrošināt urīna noplūdi. Visbiežāk urīnpūšļa katetrizācija caur urīnizvadkanālu nav iespējama, sakarā ar urīnizvadkanāla sašaurinājumu un bieži vien tas ir brīdis, kad pirmo reizi diagnosticē šo saslimšanu. Šādā gadījumā nepieciešams cits veids, kā nodrošināt urīna noplūdi un te nu tiek ielikta „truba vēderā” – medicīniski to cauc par cistostomu (urīnpūslī caur vēdera priekšējo sienu lokālā anestēzijā ieliek caurulīti, kuras galā piestiprina urīnsavācējmaisu, kurā nekontrolēti noplūst urīns). Turpmāk, lai izvēlētos piemērotāko terapijas metodi, nepieciešams precizēt diagnozi, tas ir, noteikt sašaurinājuma lokalizācijas vietu un garumu. Taču, ja runājam par komplikācijām, tad urīna retence nav vienīgā komplikācija. Citas komplikācijas: prostatīts (50%), epididimo-orhīts (25%), hidronefroze (20%), periuretrāls abscess (15%), urīnpūšļa un urīnizvadkanāla akmeņi (10%).

Uretras striktūras terapijas iespējas ir dažādas un an atkarīgas no striktūras etioloģijas, garuma un lokalizācijas. Pēc A. Lindsay et al. datiem uretras dilatācijas un uretrotomijas veiksmīgs rezultāts vērojams no 8-80% un ilgstoši labs rezultāts saglabājas 20-30%. Abos gadījumos, lielāks recidīva risks ir vīriešiem ar garu striktūru, brīvās (penilās, dzimumlocekļa) daļas striktūru, multiplām striktūrām, infekciju vai ir vekta iepriekšēja terapija (piem., dilastācija vai uretrotomija) un šiem pacientiem nav indicēta atkārtota uretrotomija. Ilgtermiņa veiksmīgs rezultāts ir lielāks ķirurģiskai rekonstrukcijai – uretroplastijai.

Vēl joprojām pirmā terapijas metode, ko izmanto, ir endoskopiska operācija, kas visefektīvākā ir gadījumos, kad striktūras garums nepārsniedz 1 cm un ir minimāla spongiofibroze – izmainīti apkārtējie audi (fibrotiski, rētaini) ap sašaurināto vietu. Šo metodi sauc par optisku uretrotomiju (optisku vizuālu iekšēju uretrotomiju), kuras laikā ievada instrumentu līdz urīnizvadkanāla sašaurinājumam un asā veidā vai ar lāzera šķiedru pārdala fibrotiskos – rētainos audus. Pēc Deepak Dubay autora datiem (2011) pēc pirmreizēji veiktas uretrotomijas, veiksmīgu rezultātu (biežāk īstermiņā līdz 1 gadam) novēro no 50-85%. Pētījumos, kuros pacientus novēro ilgāku laika periodu (~5 gadus), veiksmīgu rezultātu vēro vien 6-28%. Striktūras recidīva attīstības risks ir atkarīgs ne tikai no veiktās operācijas veida, bet arī no striktūras veida. 12. mēnešus pēc optiskas uretrotomijas, recidīvu vēro 40% , ja striktūras garums ir līdz 2 cm; 50%, ja striktūras garums ir 2-4 cm un 80%, ja striktūras garums ir >4 cm.

Veiksmīgs terapijas rezultāts ir atkarīgs no striktūras garuma un fibrozes pakāpes (lūmena sašaurinājuma un apkārtējo audu iesaistes) kā arī no striktūras attīstības iemesla, jo gadījumos, kad slimības attīstība ir idiopātiska – nezināma, biežāk novēro ilgstošāk veiksmīgu terapijas rezultātu. Jo garāka striktūra, jo ātrāka recidīva attīstība. Īstermiņa paškatetrizācijai nav nozīmes, bet veicot paškatetrizāciju vairāk kā vienu gadu vienu vai divas rezes nedēļā pēc uretrotomijas, ir iespējams attālināt striktūras recidīva attīstīšanos.

Atkārtota uretrotomija ir indicēta gadījumos, kad striktūras recidīvs parādās ne ātrāk kā 6 mēnešus pēc pirmreizējas uretrotomijas (ir atkarīgs arī no pacienta izvēles). Striktūras, kas garākas par 1 cm, multiplas striktūras, brīvās daļas striktūras un bulbārās daļas striktūras ar nozīmīgu spongiofibrozi un tiem , kuriem recidīvs attīstījies pirmo 3 mēnešu laikā pēc uretrotomijas, ilgtermiņā atkārtotas šādas operācijas nedos veiksmīgu rezultātu un katra nākamā uretrotomija negatīvi ietekmēs iespējamas uretroplastijas veiksmīgu rezultātu. Tas nozīmē, jo vairāk uretrotomijas tiek veiktas, jo uretroplastijas rezultāts būs sliktāks un rezultātā pilnīgi iespējams var nonākt pie tā paša sākuma punkta – „trubas vēderā”. Cik ir šādu pacientu, kuri šīs saslimšanas dēļ staigā ar maisiņu pie kājām, kuru maina vismaz reizi 6-8 nedēļās? Kāda ir šo pacientu dzīves kvalitāte? Vai ir iespējams pierast pie šāda dzīves veida? Pilnīgi iespējams, sašutis, neapmierināts, uztraukts par esošo situāciju,  pacients centīsies pieņemt šo jauno stāvokli vai lai nu kas, ja viņam ir pateikts, ka cita terapija nav iespējama kā tikai viss mūžs ar „trubu vēderā” – cistostomu. Bet, ja tomēr piedāvātu vēl vienu iespēju no šīs trubas atbrīvoties, pacients atteiktos? Vai riskētu?

Ir vēl viena iespēja kā atbrīvoties no „trubas vēderā” – uretroplastija!

Kas ir uretroplastija? Tā ir atvērta urīnizvadkanāla operācija. Tai ir dažādi veidi: anastomozes uretroplastija (gals-galā anastomoze, kuras laikā sašaurinājuma vietu izgriež un urīnizvadkanālu atkal sašuj kopā) vai substitūcijas uretroplastija, kuras gadījumā var izmantot vaiga gļotādu vai ādu (visbiežāk izmanto kājas ādu).  Operācijās, kurās izmanto ādu vai gļotādu nav obligāti nepieciešams izgriezt sašaurinājuma vietu, bet gan šajā vietā pievieno papildus audus, kas urīnizvadkanālu padarīs platāku. Operācijas veidu izvēlas pēc sašaurinājuma lokalizācijas vietas un garuma. Kā jau rakstītju iepriekš, jo vairāk ir veiktas uretrotomijas (pēc katras operācijas aizvien vairāk pieaug rētaudi ap urīnizvadkanālu), jo mazāk veiksmīgs ir sagaidāms uretroplastijas rezultāts.

Pēc Barbagli et al. datiem, primāras uretroplastijas veiksmīgs rezultāts sasniedz 85% un pēc nesekmīgas vienreizējas uretrotomijas – 87%. Tas nozīmē, ka viena uretrotomija uretroplastijas veksmīgu rezultātu neietekmē. Ilgstoši veiksmīgu dažādu tehniku uretroplastiju rezultātu novēro no 77 – 96%. Saslimšanas recidīvs pēc uretroplastijas pieaug līdz ar gadiem un tas atšķiras starp anastomozes un substitūcijas uretroplastiju. (Skat. tabulu). Pēc Andrich et al. datiem, uretras striktūras recidīvu pēc anastomozes uretroplastijas sastop retāk jeb vēlāk nekā pēc substitūcijas uretroplastijas un tomēr veiksmīgs rezultāts saglabājas ilgāk nekā pēc uretrotomijas.

Tabula. Recidīva attīstība pēc anastomozes uretroplastijas salīdzinājumā ar substitūcijas uretroplastiju.

Gadi Anastomozes uretroplastija, % Substitūcijas uretroplastija, %
1 7 12
5 12 21
10 13 31
15 14 58

 

Komplikācijas pēc uretrotomijas: erektila disfunkcija, perineāla hematoma, uretrorāģija (asiņošana no urīn izvadkanāla), šķidruma ekstravazācija apkārtējos sperispongiozajos audos, urīna inkontinence, urīnceļu infekcija, epididimīts, urīna retence.

Komplikācijas pēc uretroplastijas: erektila un ejakulatora disfunkcija, urīnceļu infekcija, fistulas attīstība, urīna inkontinence.

Pēdējos divdesmit gados uretroplastija ieņem nozīmīgu vietu uretras striktūras terapijā uzrādot aizvien labākus rezultātus un šobrīd netiek vairs uzskatīts, ka uretrotomija ir šīs saslimšanas „zelta standarts”. Jautājums ir – ko mēs varam piedāvāt pacientiem – tikai uretrotomijas un ja neizdodas cistostomu? Vai tomēr kaut ko vairāk? Gribētos zināt šo pacientu domas, kā viņi jūtas un kāda ir dzīves kvalitāte, vai ir iespējams ar to sadzīvot un likties mierā – kā ir, tā ir, bet vai tomēr saglabājas kāda cerība, ka kaut kad varētu viss mainīties un būt brīvs no cistostomas.

Uretras striktūras pirmā terapijas izvēle vēljoprojām paliek endoskopiska opiska uretrotomija gadījumos, kad striktūras garums ir īsāks par 1 cm, neatkarīgi no lokalizācijas un etioloģijas. Pacientiem, kuriem recidīvs atkārtojas ātrāk kā pēc 6 mēnešiem vai attīstās vairāk kā vienu reizi pēc uretrotomijas un striktūra ir garāka par 1 cm, nav jēgas veikt uretrotomiju, jo katra nākamā uretrotomija pasliktinās iespējamās turpmākās uretroplastijas rezultātu, jo aizvien vairāk un vairāk tiek bojāti audi ap sašaurināto urīnizvadkanāla daļu. Tātad uretroplastija ir efektīvākā uretras striktūras terapija pēc uretrotomijas. Lai arī šīs sarežģītās un komplicētās saslimšanas neviena no terapijas metodēm nesniedz 100% garantiju par ilgstoši veiksmīgu rezultātu, tomēr izmantojot visas terapijas iespējas ir cerība vēl kādu laiciņu attālināt brīdi, kad atkal jau vajadzēs staigāt ar „trubu vēderā” un nēsāt maisiņu kabatā.

Uretras striktūras terapija ir liels izaicinājums, ņemot vērā saslimšanas dažādību starp pacientiem iekļaujot striktūras lokalizācijas vietu, uretras rekonstrukcijai izmantojamos audus, iepriekšējo terapiju un slimības etioloģiju. Vai izmantot šo izaicinājumu? Tas paliek atvērts jautājums ik katram!

Published instriktūra

Be First to Comment

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *