Imūnhistoķīmijas attīstības pirmajos gados (20 gadsimta sākumā) antivielas pret interesējošiem antigēniem ieguva pats izmeklētājs. Mūsdienās ir liels daudzums antivielu kā poli-, tā monoklonālu. Patologanatomu praktiskā darbā antivielas ir neaizstājama izmeklējumu sastāvdaļa. Ar imūnhistoķīmijas metodēm atklāj šūnu un audu komponentu (antigēnu) in situ, pateicoties tā sasaistei ar iezīmētajām antivielām (1).
Uz šo dienu imūnhistoķīmiskās metodes ir jebkura izmeklējuma obligāta daļa, tā kā tikai šīs metodes nodrošina lokalizācijas specifisko vizualizāciju dažādu šūnu audos, hormonos un to receptoros, fermentos, imunoglobulīnos, šūnu komponentos (piem., starpšūnu filamenti) un pat atsevišķos gēnos, un tāpat izprast sekretoros un sintētiskos procesus.
PV biomarķieru diagnostika nav uroloģijas inovācijas metode, tās vēsture jau ir ¾ no gadsimta. Vēl 1938. gadā A.B.Gutman et al. atzīmēja skābās fosfatāzes līmeņa ievērojamu pieaugumu asins serumā vīriešiem ar PV metastāzēm. Nākošajos gados bija izstrādāta diezgan precīza skābās fosfatāzes (SF) prostatspecifiskās subfrakcijas noteikšanas metode. Uz šo brīdi ir atklāts ievērojams PV marķieru skaits, ko var iedalīt divās grupās:
- marķieri, ko izmanto PV diagnostikā (citokeratīns, p63 proteīns, alfa-metil-CoA-racemāze u.c.);
- marķieri, kas nosaka PV malignitātes potenciālu (Ki67 (proliferatīvā aktivitāte), bcl-2 un p53(apoptoze), kadherīns E un betakatenīns (intracelulāra adhēzija)).
Šis sadalījums ir nosacīts. Tā kā ir vesela rinda marķieru (PSA, PSAP u.c.), ko izmanto ne tikai priekšdziedzera dažādu malignitātes procesu diferenciāldiagnostikā, bet tiem ir arī prognostiskā vērtība (1).
Zināmie, praksē izmantotie un vēl eksperimentālie PV marķieri.
Prostatspecifiskais antigēns (PSA) ir gēna kodēts, kas atrodas 19 hromosomas garajā plecā un sintezējas priekšdziedzera sekretorajā epitēlijā ar dihidrotestosterona dalību. PSA ir glikoproteīns. Tā molekulārā masa sastāda 34 kDa. Pēc funkcijas PSA ir proteolītisks ferments, kas pieder kalikreīnu saimei (KLK3) vai gamma semiproteīns. PSA galvenais substrāts ir olbaltumvielas, kas atrodas ejakulātā un veido tā gēlveida konsistenci. PSA atraisa jeb sadala šīs olbaltumvielas un tadejādi šķidrina spermu, kas labvēlīgi ietekmē spermatozoīdu kustīgumu. PSA asins serumā atrodas brīvā un saistītā veidā ar olbaltumvielām. Laboratorijā nosaka kopējo un brīvo PSA.
Pēc tam, kad atklāja PSA, tas kļuva viens no svarīgākajiem, pieejamākajiem, imūnhistoķīmiski nosakāmajiem prostatiskās diferenciācijas marķieriem (1). PSA lokalizējas citoplazmas glandulārajās šūnās (no audzēja brīvajās glandulārajās šūnās), kas izvietojas visās priekšdziedzera zonās. Tā ekspresiju nevēro bazālajās šūnās, sēklas pūslīšu šūnās un izvados, tāpat arī urotēlijā. Sakarā ar tā nosacīti augsto specifitāti, PSA ekspresējas visās priekšdziedzera adenokarcinomās. To uzskata par lietderīgu marķieri prostatiskās adenokarcinomas un citu audzēju diagnostikā, kas procesā iesaista priekšdziedzeri, tāpat prostatiskās diferenciācijas noteikšanā metastāžu gadījumos, ja nav zināms primārais audzējs. PSA noteikšana arī ir lietderīga arī labdabīgu izmaiņu gadījumos, kas imitē prostatas vēzi, piemēram, audzēji, kas veidojas no sēklas pūslīšiem vai to izvadiem, rudimentārā mezonefrija, Kupfera dziedzeriem, nefrogēnas adenomas, granulomatozā prostatīta un malakoplakijas. PSA ir bazālā epitēlija marķieris, kas attiecīgi palīdz atšķirt luminālo hiperplāziju no bazālo šūnu vai pārejas šūnu metaplāzijas. PSA samazināšanās vai tā ekspresijas trūkums vērojams zemu diferencēta vēža gadījumos. Dažu adenokarcinomu gadījumos PSA ekspresija pazūd pēc hormonterapijas vai staru terapijas.
PSA izmanto, lai noteiktu PV recidīvu pēc radikālas prostatektomijas. Sakarā ar to, ka PSA, galvenokārt, veidojas priekšdziedzera šūnās 21 līdz 30 dienu laikā, pēc radikālas prostatektomijas, marķiera līmenis krīt gandrīz līdz nullei. Tādēļ, PSA pieaugums asinīs kādu laiku pēc radikālas prostatektomijas, netieši norāda uz PV recidīvu.
Palielinoties PSA līmenim ≥0,2 ng/ml, liecina par bioķīmisku PV recidīvu. Saskaņā ar Eiropas Urologu asociācijas (EUA) vadlīnijām PSA līmeni jākontrolē pēc 3, 6 un 12 mēnešiem pēc radikālas prostatektomijas; bioķīmiska PV recidīva gadījumā terapiju jāuzsāk vēl pirms PSA līmenis sasniedz 0,5 ng/ml.
Vecums, rese un pacienta svars var ietekmēt PSA līmeni, kas var ietekmēt PSA rezultātu pareizu interpretāciju. Papildus sarežģījumus rada izmantojamo test-sistēmu un kalibratoru atšķirības, dažkārt – izmantojamo antivielu nepietiekama specifitāte un tāpat arī nianses, kas saistītas ar izmeklējamā materiāla paņemšanu un tā uzglabāšanu.
| PSA svarīgie momenti | |
| 1 | Eiropas un Amerikas Urologu Asociācija rekomendē sākt PV skrīningu nosakot PSA jaunākiem vīriešiem ar augstu gaidāmo dzīvildzi pēc apspriešanās ar pacientu par PV skrīninga trūkumiem un priekšrocībām. Jautājums – cik adekvāti pacients spēj novērtēt ārsta sniegto informāciju – paliek atklāts. |
| 2 | Mērķtiecīgi kopējo PSA līmeni noteikt vīriešiem no 40 gadu vecuma, ja viņu gaidāmā dzīvildze sastāda ne mazāk kā 10 gadus un viņi ir adekvāti informēti par PV skrīninga trūkumiem un priekšrocībām, nosakot PSA līmeni asinīs. |
| 3 | Nosakot PSA, iegūst svarīgu informāciju par diagnozi, saslimšanas stadiju un progresijas riska pakāpi, tāpat par slimības gaitu pēc terapijas |
| 4 | PV attīstības varbūtība nākotnē korelē ar izejas PSA līmeni (40 gadu vecumā). |
| 5 | Optimizējot PV riska pakāpi, paralēli kopējā PSA nozīmei, svarīgi izvērtēt fizikālās izmeklēšanas rezultātus (DRI), pacienta vecumu, ģimenes anamnēzi, rases piederību un vispārējo veselības stāvokli. |
| 6 | Riska kaukulatoru izmantošana, ietverot DRI rādītājus, transrektālo ultrasonoskopiju, prostatas tilpumu, PSA līmeni, ir vēl viens instruments mērķtiecīgas biopsijas plānošanai un veikšanai, tāpat arī nosakot lēni noritošu PV. |
| 7 | Neeksistē kopējais PSA līmenis uz kura balstoties 100% varētu apgalvot, ka pacientam nav PV. (3) |
Cits marķieris, kurš raksturīgs normāla dziedzera un prostatas audzēja epitēlijam ir prostatiskā skābā fosfatāze. (PSAP). Tā ekspresija ir ļoti tuva PSA ekspresijai. Abi marķieri ir īpaši noderīgi prostatiskas izcelsmes vēža diferenciālā diagnostikā no citas ģenēzes audzējiem, tāpat lai noteiktu audzēja izejas lokalizāciju metastāžu gadījumā. Retos gadījumos, kad priekšdziedzera adenokarcinomā ekspresējas tikai viens no šiem diviem marķieriem, tomēr tieši PSAP ekspresija visbiežāk ir saglabāta. Bet gadījumos, kad abi marķieri ir negatīvi, izmanto prostatspecifisko membranozo antigēnu (PSMA), kas atrodas uz PV šūnu membrānas vairāk kā 90%. Tomēr šos rādītājus nevar uzskatīt par absolūtiem. PSA ekspresē arī neprostatiskie audi, tādi, kā urīnizvadkanāls un periuretrālie dziedzeri (vīriešiem un sievietēm), uroteliālā glandulārā metaplāzija (cistiska un glandulāra cistīta gadījumos), anālie dziedzeri (vīriešiem), urahus (rudiments) un neitrofīli. Pie audzējiem un audzējiem līdzīgām saslimšanām, kuru gadījumā ir pozitīva PSA reakcija pieder uroteliālā un periuroteliālā adenokarcinoma (sievietēm), urīnpūšļa adenokarcinoma, Pedžeta slimība, siekalu dziedzera audzēji vīriešiem (pleomorfā adenoma, mukoepidermālais audzējs, adeno-cistiskā adenoma, piena dziedzera audzējs, nobriedusi teratoma un dažas nefrogēnās adenomas. PSA ekspresiju vero arī citos orgānos (aizkuņģa dziedzera saliņu šūnās, hepatocītos, parietālās kuņģa šūnās, nieru kanāla epitēlijā, neitrofīlos, dažu neiroendokrīno orgānu audzējos, piena dziedzera audzējā, uroteliālā adenokarcinomā, anālā kloakālā vēzī, siekalu dziedzera audzējā (vīriešiem) un nobrīedušā teratomā (1).
Ir daudz citu parametru, kas saistīti ar PSA: PSA pieauguma ātrums, PSA blīvums, brīvais PSA u.c. Nepieciešams ņemt vērā arī PSA dubultošanās laiku, tā kā dotais rādītājs norāda ne tikai uz PV varbūtību, bet arī uz tā agresivitātes pakāpi (1-8).
Pēdējos gados tiek pievērsta aizvien lielāka uzmanība kPSA pieauguma ātrumam. Šis rādītājs atspoguļo bioloģisko audzēja agresivitāti (9,10).
Normāls PSA pieaugums ir līdz 0,75 ng/ml viena gada laikā. PSA pieauguma ātrums, kas gada laikā pārsniedz 0,75 ng/ml, korelē ar augstu PV risku. (3) 2005. gadā San-Antonio Amerikas Urologu Asociācijas kongresā (AUA) prezentēja datus par mērķtiecīgu PSA pieauguma ātruma samazinājumu līdz 0,5 ng/ml/gadā, kā rādītāju prostatas dziedzera biopsijas veikšanai (īpaši pacientiem ar kopējo PSA līmeni asins plazmā <4 ng/ml). Piekrītot National Comrehensive Cancer Network Guidelines, jo jaunāks pacients, jo lielāka kopējā PSA pieauguma prognostiskā vērtība. Piemēram, vīriešiem vecumā no 40 – 50 gadiem, kuriem kPSA līmenis <2,5 ng/ml un PSA pieauguma ātrums >0,35 ng/ml gadā, liecina par prostatas dziedzera biopsijas veikšanas nepieciešamību (10,11).
PSA dubultošanās laiks ir pats ātrākais un vienkāršākais, ar augstu ticamību PV diagnostikā un prognozē. To, galvenokārt izmanto lai prognozētu PV recidīva gaitu pēc potenciāli radikālas terapijas. PSA dubultošanās laiku nosaka pēc formulas:
PSA dubultošanās laiks= 1/PSA pieauguma ātrums x PSA.
Šis rādījās vairāk ir atkarīgs no sākotnējā PSA līmeņa, nekā no PSA pieauguma ātruma.
PSA blīvums – ļoti nepastāvīgs rādītājs. Ja atkārtot šo izmeklējumu 10 minūtes pēc pirmā, tad rezultāts var atšķirties par 15%. Jautājums par PSA blīvuma noteikšanu, kā PV prognostisko faktoru, veicot biopsiju, paliek diskutabls. No 1993. gada normāls PSA blīvums, pacientiem ar kopējo PSA līmeni 4-10 ng/ml, ir <0,15 ng/ml/cm³. Pēc M.Ohori et al. datiem PSA blīvuma prognostiskā vērtība, veicot prostatas dziedzera biopsiju, ir augstāka, nekā kPSA līmenim, TRUSS un DRI (7). Pēc daudzu klīnisko pētījumu rezultātiem, rodas šaubas par PSA blīvuma noteikšanas lomu, tā kā, izmantojot tradicionālo robežnormu 0,15 ng/ml var nediagnosticēt audzējus no 30% – 50% (12).
Faktori, kas ietekmē PSA blīvumu – labdabīga prostatas dziedzera hiperplāzija, prostatas intraepiteliāla neoplāzija (PIN), prostatīts. Turklāt prostatas dziedzera tilpuma izmaiņu neprecizitāte pēc TRUSS izmeklējuma var sastādīt 20%. Mūsdienās PSA blīvuma noteikšanas vērtība, lai izlemtu par pirmreizējās biopsijas veikšanu, ir ierobežota. PSA blīvuma noteikšana ir mērķtiecīga, lai izlemtu jautājumu par atkārtotu prostatas dziedzera biopsijas (7).
Saistītais PSA – diezgan precīzs parametrs. Tomēr publikāciju skaits par šo tematu ir ierobežots. Pēc M. Brawer et al. datiem sPSA ir daudz augstāka specifitāte PV diagnostikā, nekā kopējam vai brīvajam PSA. Citi klīniskie pētījumi neapstiprina šos secinājumus. Tā kā kopējais PSA līmenis sastāv no brīvā un saistītā PSA summas, tad nevienai atsevišķai PSA frakcijai nav lielāka diagnostiskā vērtība, kā abiem kopā – saistītajam un brīvajam. Mūsdienās sPSA noteikšana klīniskā praksē netiek plaši izmantota (13).
Brīvo PSA jānosaka ne vēlāk kā 8 stundas pēc asins analīžu paņemšanas, tā kā brīvais PSA ir ļoti nestabīls.
Brīvā PSA noteikšana saistībā ar kopējo PSA, (b/k PSA), ļauj palielināt testa specifitāti līdz 90% pacientiem, kuriem kopējais PSA līmenis ir 2,5-10 ng/ml un samazināt nevajadzīgu prostatas dziedzera biopsiju skaitu par 20-30%. To, galvenokārt izmanto, lai lemtu jautājumu par otreizējas prostatas biopsijas veikšanu. A.Reissig et a.l no 158 vīriešiem PV atklāja 37 (23,4%) pēc prostatas dziedzera biopsijas. Retrospektīvi analīzējot secināja, ka izmantojot b/k PSA robežnormu 22%, diagnosticēja 98% no visiem audzējiem, veicot par 30% mazāk prostatas dziedzera biopsijas. Citā klīniskā pētījumā W.Catalona et al., veica PV skrīningu 773 pacientiem, diagnosticēja 95% PV, izmantojot b/k PSA robežnormu 25%, tādējādi samazinot prostatas dziedzera biopsiju skaitu par 20%. Citu autoru pētījumos tāpat apstiprinājās b/k PSA robežnormas – 25% mērķtiecīga izmantošana (8).
1998 gadā parādījās brīvās PSA frakcijas noteikšanas metode – Hybritech Free (Hybritech Tandem Total ). PSA, atzīts par „zelta standartu” agras stadijas PV diagnostikā. Noteikts, ka attiecības starp brīvo un kopējo PSA līmeni samazinās pacientiem ar PV. bPSA robežlīmenis, ko piedāvā dažādu pētījumu rezultāti ir no 14 līdz 28%, kam esot zemākam par robežnormā noteikto, nepieciešams veikt biopsiju. To ievērojot, izdevās izvairīties no 20-65% nevajadzīgu biopsiju (3,14).
Prostatas tilpums ietekmē bPSA – jo lielāka ir prostata, jo lielāks ir bPSA, jo lielāks %bPSA, jo mazāka PV varbūtība (14). Tas nozīmē, ka analīzes jutīgums ir lielāks pacientiem ar mazāku prostatas tilpumu. Lai ņemtu vērā šo ietekmi, ieteikts izmantot 23% robežlīmeni pacientiem ar prostatas tilpumu <40cm³ un 14 % – ar prostatas tilpumu >40cm³ (jutīgums 90%): šī pieeja varētu kompensēt tā saucamo ”šķidrināšanas efektu”, sakarā ar lielu prostatas tilpumu (3).
Tāpat ir zināms, ka vīriešiem, kas saņem terapijā 5 α – reduktāzes inhibitorus, samazinās gan kopējais PSA, gan brīvais PSA, tajā pašā laikā, kad % bPSA paliek nemainīgs.
pre-PSA. 2010 – 2011 gadā parādījās jauni dati par -2prePSA un prostatas veselības Indeksa (PHI – Prostate Health Index) diagnostisko vērtību.
-2prePSA – tā ir jauna prostatspecifiskā antigēna izoforma PV diagnostikai. Tas ir marķieris, kurš ieguvis klīnisko vērtējumu dažādās valstīs un klīnikās. Pacientiem, kam kPSA līmenis ir no 2,0-10 ng/ml, %p2PSA un phi (Prostate Health Index) ir labāks PV prediktors, ievērojami var palielināt PV diagnostiku (īpaši agresīvās PV formas), kas var attālināt biopsijas veikšanu, samaznāt nevajadzīgu biopsiju skaistu un samazināt pāragru terapijas uzsākšanu pacientiem ar klīniski nenozīmīgu PV. Tas ir ievērojami precīzāks rādītājs salīdzinājumā ar pašreiz noteiktajiem testiem (kPSA, %PSA un PSA blīvums). Saskaņā ar iegūtajiem provizoriskajiem datiem, tas spēlē svarīgu lomu ne tikai aktīvas novērošanas laikā, bet arī PV malignitātes pakāpes noteikšanā. Analīze ir sertificēta, lai varētu izmantot Eiropā, tomēr, lai apstiprinātu šos rādītājus, nākotnē ir nepieciešami multicentriski pētījumi (15).
Ir vērts paskaidrot, ka prePSA – tā ir bPSA natīvā forma, kas ir asociēta ar PSA un brīvo PSA. Atklāts, ka saīsināto prePSA formu koncentrācija ir palielināta perifērajos audzēja skartajos audos salīdzinājumā ar LPH audiem. Serumā, galvenokārt, eksistē šādas saīsinātās prePSA formas: -5prePSA, -4prePSA, -2prePSA.
Šobrīd vislielākā diagnostiskā nozīme ir -2prePSA formai, tā kā tā koncentrācija audzēja audu ekstraktos ir visaugstākā. -2prePSA imūnhistoķīmiskā iekrāsošanās audzēja šūnās ir intensīvāka, nekā labdabīgajās šūnās. Turklāt, -2prePSA izoforma ir diezgan stabila pie nosacījumiem in vitro. Šie nosacījumi jau atrod pielietojumu arī klīniskajā praksē. (3).
Pre-PSA – daļa no brīvā PSA, var izmantot diferenciālai diagnostikai starp LPH un PV, tāpat, lai identificētu diezgan agresīvas adenokarcinomas formas. Pre-PSA ievērojami pieaug PV gadījumā pie ballu summas pēc Gleasona skalas >7. Piekrītot Mikolajczyk et al., pacientiem ar PV, kuriem PSA līmenis ir no 4 līdz 10 ng/ml pre–PSA sastāda aptuveni 33% no brīvā PSA, bet pacientiem ar labdabīgu prostatas hiperplāziju – 25% (Journal of Urology” 2008). Klīniskie pētījumi turpinās par šī marķiera diagnostiski-klīnisko nozīmi (15,16,17).
- gadā Catalona et al. demonstrēja, ka -2pre-PSA specifitāte ir augstāka, nekā brīvā un saistītā PSA specifitāte pie kopējā PSA līmeņa no 2- 10 ng/ml (Catalona 2003) un tas arī korelē ar malignitātes pakāpi (Stephan C. Et al. 2009). Nosakot šo marķieri var izsekot ticamu un droši noteiktu korelāciju ar patoloģisko stadiju pēc radikālas prostatektomijas (arī T3-T4 stadijām). Ir arī tieša saistība ar ballu summu pēc Gleasona skalas (vairāk vai mazāk par 7 ballēm) (5. Tabula).
5.Tabula. -2pre PSA korelē ar PV malignitātes pakāpi.
| Parametri | P stadija | Glīsona summa | ||||
| pT1/2 | pT3/4 | p | <7 | ≥7 | P | |
| Paraugu skaits | 194 | 70 | 102 | 162 | ||
| Kopējais PSA (ng/ml) | 5,2 | 6,2 | 0,011 | 5,3 | 5,5 | 0,66 |
| %PSA | 13,6 | 11,2 | 0,018 | 14,0 | 11,9 | 0,008 |
| -2pPSA(ng/ml) | 10,2 | 12,7 | 0,023 | 10,2 | 11,0 | 0,14 |
| %-2pPSA | 15,8 | 18,4 | 0,0015 | 15,3 | 18,0 | <0,0001 |
| -2pPSA/%PSA | 0,79 | 1,09 | <0,0001 | 0,74 | 0,95 | 0,0003 |
- gada publikācijā Makarovs (ASV) uzrādīja, ka -2pre-PSA ļauj noteikt, kuriem pacientiem pie aktīvas novērošanas var attīstīties agresīvs PV. Tika nodemonstrēts, kuriem pacientiem var prognozēt tā saucamo „nelabvēlīgu” kontroles biopsiju. Pie „nelabvēlīgās” biopsijas autori pieskaitīja kontroles biopsijas, kuru ballu summa pēc Glīsona skalas sastādīja 7 un augstāk balles, trīs vai vairāk pozitīvu audu gabaliņu vai PV vairāk kā 50% jebkura audu gabaliņa audos. Pamatojoties uz šo analīzi bija izveidots „ prostatas vēža veselības indekss” (angliski PHI – Prostate Health Index). Šis rādītājs automātiski tiek izskaitļots speciālā kompjūterprogrammā, pamatojoties uz noteiktu kPSA, bPSA un -2pre-PSA rezultātu (15).
Ir zināma vesela rinda publikāciju, kas sniedz informāciju, ka phi prognostiskā nozīme diferenciālajā diagnostikā starp prostatas vēzi un labdabīgu prostatas hiperplāziju vīriešiem vecākiem par 50 gadiem (pie kPSA no 2 līdz 10 ng/ml un normāla DRI izmeklējuma rezultāta) ir daudz augstāka, nekā mums izmantotajam kPSA vai b/kPSA.
Lī et al. žurnālā „Journal of Urology” demonstrēja prospektīva pētījuma rezultātus par skrīninga programmas -2pre-PSA un phi rādītāju lomu PV diagnostikā (Lee 2010). Demonstrēja noteikto rādītāju spēju prognozēt, kuram no pacientiem izpaudīsies PV un kuram labdabīga prostatas hiperplāzija skrīninga programmas ietvaros (nosacījums – „normāls” digitāli rektāls izmeklēšanas rezultāts un kopējais PSA līmenis no 2,5 līdz 10 ng/ml).
2010 gadā Eiropas publikācijā sniegti dati, ka PV epidemioloģija ASV un Eiropā atšķiras. Multicentriskā pētījuma robežās Jansens et al. parādīja, ka pamatojoties uz –2pre-PSA un phi rādītāja rezultātiem, ievērojami uzlabojas šo testu pozitīvā prognostiskā vētrība, specifitāte un jutība salīdzinājumā ar kopējo PSA un brīvo PSA. Tāpat atzīmē, ka izmantojot -2pre-PSA var ticami noteikt augstas malignitātes pakāpes PV (15).
Bija mēģinājumi (tiesa, ne tieši) salīdzināt phi rādītāju ar PCA3. Demostrēja, ka pozitīvas biopsijas procents, nosakot PCA3 un phi rādītāju ir aptuveni līdzīgs. Šajā gadījumā dažādi autori norādīja uz phi priekšrocību sakarā ar ievērojami mazākām izmaksām, salidzinājumā ar PCA3 analīzēm. Atgriežoties pie Eiropas urologu asociācijas kongresa, kas notika 2011 gadā, pēdējā sesijā „zinātniskie suvenīri” sadaļā, kas bija veltīta PV marķieirem, tieši kā laikā bija divi posteri par -2prePSA noteikšanu. Autoru grupa no Austrijas (Tiroles) parādīja, ka -2prePSA ir ticams prediktors ballu summai pēc Gleasona, kas ļauj atšķirt lokalizētu PV no lokāli izplatīta PV. Cita autoru grupa (Nava et al, Itālija) Eiropas prospektīvā pētījumā nodemonstrēja, ka -2prePSA un phi ir augstāka specifitāte, jutīgums un arī pozitīvā prognostiskā vērtība, nekā kopējam PSA (7).
Izmantojot augstāk norādītos rādītājus, ļauj ārstam pieņemt pamatotu lēmumu par pacienta nosūtīšanu uz prostatas biopsiju vai tās nemērķtiecību.
Dažādi citokeratīni, ko nosaka bazālajā epitēlijā (kopējais citokeratīns, CK-5/6, augstmolekulārais citokeratīns) un marķieris p63, kas ir p53 funkcionāls homologs (p53 homologs pie 3q27-29), kurš ekspresējas priekšdziedzera bazālajā epitēlija slānī. P63 var veidot homo-oligomērus, piesaistīties DNS, aktivēt transkripciju no p53 atbildes gēniem un ierosināt apoptozes procesu (Hall et al., 2000; Noszczyk un Majewski, 2001). PV gadījumā p63 ekspresija ievērojami samazinās. P63 pievieno veidojot, tā saucamos, „antivielu kokteiļus”. Parasti šo marķieru ekspresija, ir nosakāma prostatas labdabīgo struktūru bazālajā epitēlijā, taču PV gadījumā tie nav nosakāmi.
Alfa – metilacil – Ko – racemāzi (AMACR α-Methylacyl-CoA racemase) apskata kā onkomarķieri, sākot no 2000. Identificē 5p13 hromosomā. Ar DNS-mikromatrices metodi nosaka palielinātu ekspresiju PV gadījumā. Funkcionāli racemāzi pieskaita fermentam, kas katalizē taukskābju pāreju no R- uz S- stereoizomēru, kas pakļauti peroksisomu oksidāzes iedarbībai, kas savā veidā, pastiprina brīvo radikāļu procesus šūnā un rada DNS bojājumus. Drīzāk pastiprināta zaroto taukskābju uzņēmšana ar pārtiku (piemēram, piena produktiem vai liellpopa gaļu), izskaidro paaugstinātu PV risku. Sakarā ar AMACR nelielo specifitāti, organisma fizioloģiskos šķidrumos, tā noteikšana ir ievērojami ierobežota, tā kā šo marķieri ekspresē arī citu lokalizāciju ļaundabīgi jaunveidojumi (piemēram, krūts dziedzeris vai aizkuņģa dziedzeris). Tomēr,izmeklējot imūnhistoķīmiski, tam ir augsta efektivitāte, kas ļauj diferencēt vēzi no citiem patoloģiskiem veidojumiem, kā arī diezgan precīzi noteikt saslimšanas stadiju, arī biopsijas materiālā. Šis marķieris ir pozitīvs 80-100% gadījumos pat pie maza tilpuma audzējiem. Pēc pēdējiem literatūras datiem, racemāzi atrod 15-20% gadījumos augsta PIN gadījumā un 15% gadījumos atipiskas adenomatozas hiperplāzijas un pat normālos priekšdziedzera audos un sēklas pūslīšu epitēlijā. Pēdējā laikā ir izstrādāta vienlaicīga divkrāsu imūnhistoķīmiskā iekrāsošana ar PIN-kokteili (PIN-coctail), kas sastāv no AMACR kopā ar p63 – bazālo šūnu marķieri, kā rezultātā var pareizi uzstādīt diagnozi 92-97% gadījumos.
Audzēja neiroendokrīno diferenciāciju nosaka ar hromografīna A, sinaptofizīna, serotonīna un citu specifisko marķieru ekspresijas palīdzību (1).
Priekšdziedzeris – hormonatkarīgs orgāns. Kā zināms androgēniem un estrogēniem ir spēja stimulēt priekšdziedzera proliferatīvos procesus, kaut arī katrs no tiem ietekmē dažādas struktūras. Androgēnu galvenais mērķis priekšdziedzera audos ir epitēlijs, bet estrogēnu – pārejas un muskuļu stroma. Pamatojoties uz šiem datiem, svarīgs elements ir androgēnu receptoru ekspresijas līmeņa noteikšana audzēja šūnās, lai noteiktu hormonterapijas jutību. Ir dati par šo androgēnu receptoru funkcijas sinerģismu ar receptoru Her2/neu saimes hiperekspresiju (1).
Audzēju bioloģiskās agresivitātes izvērtēšanai izmanto imūnhistoķīmiskās reakcijas ar antivielām Ki-67 (proliferatīvā aktivitāte), bcl-2 un p53 (apoptoze), kadherīnu E un betakatenīnu (starpšūnu adhēzija) u.c. (1). Tā ir imūnhistoķīmisko marķieru otra grupa.
p53 lokalizējas šūnas kodolā, kas ir audzēja augšanas supresors. P53 ir galvenais DNS bojājumu sensors. Atbild par augšanas cikla kontroli un nepieļauj mutantu šūnu tālāku vairošanos (Donehower et al., 1992; Miyashita un Reed, 1995). P53 ekspresējas priekšdziedzera audos, izņemot bazālo epitēlija slāni un ieņem svarīgu lomu priekšdziedzera formēšanās procesā. Tas novērš šūnas sasaisti ar izmainītu DNS sintētiskajā cikla fāzē un inducē apoptozi. Gēna p53 mutācijas rezultātā var veidoties šūnu proliferācijas kontroles zudums, apoptozes inhibīcija jeb izsīkums. Šī gēna funkcijas zudums var būt saistīts ar augstu audzēja metastātisko potenciālu un androgēnneatkarīga PV attīstību (1). Mutētā proteīna ekspresijas lielums PV gadījumā ir atkarīgs no tā, vai tas sastāv no hormonatkarīgām šūnām vai formējies no hormonneatkarīgām šūnām. Tā lūk gēna p53 izmaiņas agrā PV satdijā vēro 5% gadījumos, bet pie metastāzēm 38%. Olbaltuma p53 kodola ekspresiju androgēnneatkarīga PV gadījumā vēro75-100%. Natīvais p53 darbojas kā „mo!ekulārais policists”, nodrošinot genoma viengabalainību un kontrolē malignā fcnotipa attīstību (Kern et al., 1991; Murphy un Carlson, 2001). Mutantais p53 vairāk ekspresējas tādās morfoloģiskajās formās, kam raksturīga agresīvāka un invazīvāka augšana.
Gēna p53 mutācija saistībā ar palielinātu olbaltuma Bcl-2 ekspresiju ir PV turpmākās gaitas nelabvēlīgs prognostiskais faktors. Nepareiza p53 ekspresija korelē ar samazinātu izdzīvošanu pēc radikālas prostatektomijas.
Gēns, kas kodē Ki-67, atrodas 10 hromosomas garajā plecā. Tas ir šūnu proliferācijas frakcijas marķieris, informatīvs marķieris proliferējošo šūnu daļas lieluma noteikšanai. Ki-67 pieskaita regulātorām olbaltumvielām. Tā parādīšanās sakrīt ar šūnas ieiešanu mitozē, kas ļauj to izmantot kā universālu proliferācijas marķieri, malignu audzēju, arī PV, augšanas novērtēšanā. PV recidīva gadījumā Ki-67 ir neatkarīgs prognozes un izdzīvošanas rādītājs. Eksistē tieša korelācijas sakarība starp Ki-67 ekspresiju un PV stadiju. Atzīmē tiešu sakarību starp Ki-67 proliferācijas indeksu un tādiem parametriem, kā Gleasona skalas ballu summu, sēklas pūslīšu iesaisti, audzēja tilpumu, prostatisko intraepiteliālo neolāziju un kopējo PSA līmeni. Jo lielāka Ki-67 ekspresija, jo izteiktākas ir audzēja malignās īpašības.
Bcl (Bcl-2 un Bax) saimes olbaltumviels spēlē galveno lomu apoptozes regulēšanas procesā. Apoptoze ir programmēta šūnu nāve, ko izraisa dažādi fizioloģiski faktori: augšanas faktoru nepietiekamība, hipoksija, DNS bojājumi, specifiski „nāves” signāli u.c. Audzēju šūnas „iemācās” izvairīties no apoptozes, inaktivējot apoptozes sensorus vai efektorus. Bcl saimes olbaltumvielas inducē vai inhibē apoptozi priekšdziedzera šūnās. Gēns Bcl-2 var aizturēt priekšdziedzera šūnu apoptozi, ko izsauc p53 un citi stimulatori, tai skaitā arī citostātiskie preparāti. Hiperekspresijas gadījumā Bcl-2 izpaužas kā onkogēns. Normāli priekšdziedzera šūnās Bcl-2 ekspresija notiek tikai bazālajā epitēlija slānī. Androgēnneatkarīga PV gadījumā vēro pastiprinātu gēna Bcl-2 ekspresiju, kas liecina par hormonu – apoptozes induktoru – izturību un rezistenci. Bcl-2 hiperekspresiju hormonrezistenta PV gadījumā vēro 65% gadījum un 25% pacientiem ar PV, kas nesaņem hormonterapiju.
Olbaltumvielas p21 un p27 ir audzēja supresori un inhibē visus ciklīnatkarīgās kināzes tipus (cyclin dependent kinase – CDK), bremzē kārtējo šūnas cikla dalīšanās fāzes uzsākšanos. Gēnu mutāciju, kas kodē p21 un p27, PV gadījumā vēro diezgan bieži un korelē ar nelabvēlīgu saslimšanas prognozi. p21/p27 imūnhistoķīmiskā ekspresija korelē ar ilgstošu bezrecidīva periodu (bez limfmezglu iesaistes).
Izpētīts audzēja augšanas supresors ir pRb (retinoblastomas proteīns).
Lielākajā daļā audzēju ir inaktivēts pRB signālu pārneses ceļš, tikai atšķiras veids, kā tas tiek panākts – mutācijas pRb, p16 mutācijas, ciklīnu pārprodukcija u.c. Strukturāli pRb pieder pie fosfoproteīniem un spēlē nozīmīgu lomu šūnu cikla regulācijā. Tas savā ziņā kalpo kā „stop-krāns” pārejot no cikla G1- uz S-fāzi. Tā funkcija ir cieši saistīta ar E2F transkripcijas saimes regulatoriem. Difosforilizētā pRb forma saista (vai, iespējams, noārda) E2F, aktivējot veselas gēnu rindas transakciju, kas atbild par šūnu augšanu un proliferāciju. Lokusa Rb heterozigotismu vēro vairāk par 60% PV gadījumos, tomēr pētījumos, ko veica uz transgēnām pelēm parādīja, ka pRb dezaktiviācija spēj izsaukt tikai šūnu proliferāciju, bet nevis neoplāziju.
Kadherīni ir membrānu glikoproteīni un spēlē svarīgu lomu kalcijatkarīgās strapšūnu adhēzijas procesā. Uzskata, ka starpšūnu „tiltiņu” bojāeja un to sasaiste ar blakusesošām epitēlijšūnām ir pirmais no audzēju veidošanās etapiem. E-kadherīns ir kalcija atkarīga adhēzijas molekula, kurai ir galvenā loma epitēlija šūnu savstarpējā sasaistē. Tā ekspresijas samazināšanos vēro PV gadījumā, salīdzinoši agresīvākos, zemu diferencētos audzējos. Kā norāda literatūrā, tas korelē ar izdzīvotību, klīnisko un morfoloģisko saslimšanas stadiju. Jāsecina, ka E-cadherin ekspresijas un funkciju zudums ir nozīmīgs solis audzēju ģenēzē. Tomēr M.A.Rubin et al. Sniedz datus, ka metastātiska un hormonrezistenta audzēja gadījumā E-kadherīna ekspresija ir ievērojami paaugstināta, bet tā saistība ar ekstraprostatisko augšanu un sēklas pūslīšu invāziju ir statistiski nenozīmīga.
Augšanas faktori ir peptīdi-mitogēni, kuri iekļūstot šūnas kodolā spēj stimulēt vai inhibēt šūnas dalīšanos un diferenciāciju. Augšanas faktorus izstrādā nespecializētas stromas un epitēlija šūnas viso orgānos un audos pēc auto-, endo-, intra- vai parakrīnā tipa.
Epidermālā augšanas faktora receptors (EGFR) – transmembrānais glikoproteīns ar tirozīnkināzes aktivitāti – ir ekspresēts daudzos audos. Izteiktāka imūnekspresija raksturīga bazālā slāņa šūnās. Virzienā uz epitēlijā virsējiem slāņiem tā kļūst blāvāka.Tas ir tieši saistīts ar šūnu proliferācijas intensitāti (Ikeuchi et al., 1993).. EGFR (vai HER1) pieder pie EGF receptoru saimes, pie kā pieder arī: erbB2/HER2-neu; erbB3/HER3 un erbB4/HER4. EGFR ekspresējas kā uz normālo šūnu virsmas tā arī uz transformētām epiteliālām šūnām un piedalās šūnu augšanas regulācijā un diferenciācijā. EGFR ekspresija PV gadījumā sasniedz 40%.
Viens no galvenajiem augšanas faktoriem priekšdziedzerī, kas atbild par DNS sintēzes fāzi, ir insulīnlīdzīgais augšanas faktors (IGF). IGF vai somatomedīns ir polipeptīds no 70 aminoskābēm ar insulīnlīdzīgu aktivitāti. Stromālās šūnas ir insulīnlīdzīgā augšanas faktora galvenais avots in vivo. Tās pastiprina epiteliālo šūnu proliferāciju priekšdziedzerī pēc parakrīnā tipa. Priekšdziedzera epiteliālo šūnu IGF ekspresija pēc autokrīnā tipa ir viena no izmaiņām, kas norit vienlaicīgi ar PV attīstību.
Prospektīvos pētījumos, kas veikti ASV, pierādīts, ka IGF palielināšanās asins serumā vīriešiem palielina PV saslimšanas risku 4 reizes. IGF un tā loma tiek pētīta kolorektālā vēža, plaušu vēža, PV, osteosarkomas gadījumā. IGF nosaka asins serumā un ar imūnhistoķīmijas metodēm audos ar monoklonālo antivielu palīdzību. Izvirzīta ticama pozitīva korelācijas sakarība starp audzēja malignitātes pakāpi (ballu summmu pēc Gleasona skalas) un IGF ekspresiju PV gadījumā.
IGF1, IGF2, HK2 marķieri – kā to noteikšana bija eksperimentālas metodes 10 gadus atpakaļ, tā arī ir vēl šodien (12).
Asinsvadu endotēlija augšanas faktors (VEGF) – multifunkcionāls citokīns, kas izsauc endoteliālo šūnu proliferāciju un migrāciju PV gadījumā. Tas aktivizē urokināzi un kolagenāzi, izsaucot endoteliālās matrices līzi jeb lizēšanos, kas palielina endoteliālo šūnu migrācijas spējas, bet audzēju šūnu – invāzijas un metastazēšanās spējas. VEGF normāli sintezē trombocīti, makrofāgi, keratinocīti un citas stromas šunas. Labdabīgas priekšdziedzera hiperplāzijas gadījumā VEGF ekspresija ir zamāka, nekā PV gadījumā, ko vēro mazāk kā 5% šūnu. Eksistē pozitīva korelācijas saistība starp audzēja malignitātes pakāpi (pēc Gleasona) un VEGF koncentrāciju asins serumā pacientiem ar PV. Turklāt saistība starp VEGF koncentrāciju asins serumā un pacientu izdzīvošanas rādītājiem PV gadījumā nav noteikta (1).
Interleikīns-8 (IL-8) ir augšanas faktors ar parakrīno un autokrīno darbības mehānismu. IL-8 sintezē priekšdziedzera neiroendokrīnās šūnas. Interleikīns-8 un tā receptors CXCR1 LPH, prostatiskās intraepiteliālās neoplāzijas un androgēnatkarīgā PV gadījumā neekspresējas. Androgēnneatkarīga PV attīstības gadījumā notiek receptora CXCR2 ekspresija pie IL-8, kas norāda uz vietējo audu augšanas faktoru lomu šūnu proliferācijas procesos. Pretvēža imunitātes procesu saprašana, dotu iespēju izmantot pretvēža vakcīnas, pamatojoties uz apoptozes indukciju audzējas šūnās, piemēram, T-šūnu terapijas gadījumā (preparāts Provenge APC-8015) pacientiem ar PV (1).
Paplašinās molekulāri-bioloģisko marķieru pētījumi, kas raksturo audzēja šūnu uzvedību. Plaši apspriež jautājumu par šo marķieru – GLUT 1 (Glutathione-S-Transferase π1) – glikozes transportolbaltumvielu, DNS reparācijas olbaltumvielu, mitogēnu – proteīnu, kas atbild par šūnas kustīgumu un piedalās metastazēšanās procesos – ieviešanu un pielietojumu klīniskajā praksē. Ir zināma tumornekrozes faktora (TNFα) loma androgēnatkarīgā PV attīstībā. Tas bloķē androgēnu receptorus. Ir noteikta endotelīna 1 loma, kam piemīt mitogēnā un antiapoptotiskā aktivitāte, kas ekspresējas zemu diferencētu PV formu gadījumā. Taksonu pielietošana inaktivē norādīto olbaltumvielu fosforilēšanās ceļā, kas samazina proloferatīvo aktivitāti audzēja šūnās. Ciklooksigenāze-2 (COX-2) ir galvenais ferments, kas katalizē prostoglandīnu pāreju no arahidonskābes. Cox-2 palielināta ekspresija PV audos nospiež apoptozi un stimulē angioģenēzi. COX-2 līmeņa palielināšanās jeb pieaugums ir kā zīme nelabvēlīgai saslimšanas gaitai. Tāpat svarīga nozīme ir matrices proteināžu un to inhibitoru izmantošanai, kas nosaka invazīvo audzēja sastāvu.
Intramakrofagālais PSA (imPSA), ko nosaka asins makrofāgos. Ja imPSA līmenis ir paaugstināts, tas var liecināt par iespējamām metastāzēm. Attīstoties metastāzēm makrofāgi ceļo uz prostatas šūnām un fagocitē svešo materiālu (12).
Eksistē PV marķieri, kurus nosakam pēc urīna analīzēm – PSA-3, DDA-3. Metodes trūkums šajā gadījumā ir fakts, ka pirms tam vajadzīg veikt prostatas masāžu. Neskaidra ir augšējā normas robeža. Precīza PSA-3 robežnorma līdz pat šodienai nav noteikta. Urīna marķieru noteikšanas tests varētu būt diezgan precīzs, lai lemtu par otrreizējas biopsijas veikšanas nepieciešsamību, bet tas neattieca uz pirmreizēju biopsiju.
Cits tests – TERT – demonstrēja 100% specifitāti uz PV. Tāpat var izmantot mRNS, MSM-5 (MCM-5), AMASR, 8-OHdG. AMASR – jutīgums līdz 60%, bet specifitāte 96,6% (12).
Secinājumi
Prostatas saslimšanas diagnostikas un terapijas test-sistēmas izstrādāšana, pamatojoties uz izvēlētajiem marķieriem, iespējams, potenciāli ir spējīga paaugstināt dzīvildzi un dzīves kvalitāti plašai darbaspējīgā vecuma grupai.
Pēdējo gadu laikā ir atklāts ievērojams receptoru, fermentu, struktūru olbaltumvielu skaits, ko pilntiesīgi var uzskatīt par PV marķieriem. Vieniem ir pierādīta svarīga loma audzēja patoģenēzē, citiem – augsta organospecifitāte. Daudzās mūsdienu publikācijās ir parādīta tā vai cita marķiera diagnostiskā un prognostiskā efektivite. Tomēr vēl joprojām neviens no tiem netiek izmantots klīniskajā praksē, ko varētu izskaidrot ar kompleksā modeļa pieejas trūkumu imūnhistoķīmiskai vēža diagnostikai. Visur ir zināms, ka maligna audzēja attīstība ir multifaktoriāls process ar intracelulārās struktūras mehānismu plašiem traucējumiem jeb plašu pārstrukturēšanos un tadejādi sastādīt vienotu attēlu par procesa gaitu tikai pēc viena marķiera praktiski nav iespējams.
Prioritārs uzdevums mūsdienās ir nevis izstrādāt katra marķiera atsevišķu pielietojumu klīniskajā praksē, bet izveidot veselu grupu no mums pieejamiem marķieriem, kas spētu sniegt pietiekamu audzēja raksturojumu (1). Izstrādājot kompleksu marķieru sistēmu, nākotnē ļaus efektīvi veikt skrīningu agros saslimšanas etapos, veikt preventīvo terapiju un monitoringu remisijas periodos, noteikt mikrometastāzes terapijas laikā un izvēlēties terapijas taktiku. Efektīva marķieru meklēšana ir iespējama tikai izmantojot mūsdienu augstu informatīvas metodes (18).
Comments are closed.